（2016）冀0321民初518号
裁判日期: 2016-04-15
公开日期: 2017-02-23
案件名称
伊XX与中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
青龙满族自治县人民法院
所属地区
青龙满族自治县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
伊ＸＸ,中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
河北省青龙满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0321民初518号原告伊XX，农民。被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司。统一社会信用代码：911303007540369742。法定代表人赵XX；职务：经理。地址：秦皇岛市海港区秦皇东大街64号。委托代理人陈玉林，公司员工。原告伊XX与被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告伊XX，被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司委托代理人陈玉林到庭参加了诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司法定代表人赵XX经法院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告伊XX诉称，2007年11月24日，原告在被告处投保了康宁终身保险，保单生效日期为2007年11月27日，当时业务员告诉保十大××，当时我不清楚什么是十大××，业务员陈某告诉我十大××包括脑梗、××、癌症等，没有具体说明什么××，因为我当时没有生病也没有深究是保什么××，××，按照业务员当时所述，我这种××应该得到保险公司理赔。原告出院后多次找到被告要求理赔，被告却提出无理要求拒绝履行理赔义务。所以起诉到法院，请求人民法院依法判决被告支付原告大病保险理赔款20000元。被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司辩称，原告称业务员告知情况不清楚，但我公司与业务员核实情况，业务员称已经告知原告详细的概念解释，与原告所述情况不符，投保时间及生效时间属实，保费缴纳情况属实，根据保险条款第二十三条，××的名称可以看出，××（心肌梗塞），而被保险人所患××并非心肌梗塞，故我公司作出暂不理赔的决定是符合保险条款约定的。原告为支持自己诉讼主张向本院提交了如下证据：证据一、2007年11月27日保险单一份，用以证明原告投保的情况；证据二、2015年7月10日××医院诊断证明书一份，用以证明原告所患××情况；证据三、秦皇岛市第一医院、××住院病案首页各一份，用以证明原告经诊断为××并住院接受治疗；证据四、证人陈某出庭证言一份。被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据一、二、三的真实性无异议，原告被诊断的病情不属于保单约定的心肌梗塞，原告可以对自己的病情没有专业的诊断，但是医生及医疗机构会有专业的诊断，医疗诊断与我公司的保单约定名称有明显区别。对证据四证人证言，证人陈某出具了书面声明，声明中写的比较清楚，但与证人当庭所述有一定出入，共同点是十天犹豫期内向客户说明了十种××及条款要详看保单。我公司认为业务员对客户进行了条款的相关说明并且在保单中明确说明了保险责任范围及心肌梗塞的相关解释。原告对证人证言质证意见为，证人所说的保十大××，××做支架，搭桥给赔的情况属实。被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司为反驳原告主张向本院提交了如下证据：2016年3月4日出具的声明一份，用以证明我公司业务员向原告销售的经过。原告对被告提交的证据质证意见为：不认可，陈某所书写的证据是在保险公司员工的指导下写的，保险公司业务员陈某让我上保险的时候没有给我讲解具体条款，就是告诉我保十大××，××就给报，陈某当庭陈述是与事实相符的。经庭审质证，本院对原告提交的上述证据综合认证如下：对证据一、二、三的真实性予以认定，本院予以采信。对证据四陈某的证人证言，证人在原告投保时告知其“××做支架、搭桥手术都属于保险理赔范围”，证人是××（心肌梗塞）这一××条款并告知原告的，“别的我也不懂、不明白”。被告提交的声明与其出庭证言有不一致的地方，证人陈述当时不知道怎么写，是公司工作人员报的证人写的，故应以证人出庭证言为准。对被告提交的证据，因证人出庭接受质询，应以当庭证言为准，故本院不予采信。经审理查明，原告伊XX通过业务员陈某在被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司处投保了康宁终身保险，投保人与被告险人为伊XX，约定“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患××（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付××保险金，本合同的××保险金给付责任即行终止，若××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效”。根据康宁终身保险条款，××（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。××状。原告在投保时保险公司业务员陈某介绍：××得是支架、搭桥等给报，脑血栓得半年后经医院诊断手、脚、嘴等有后遗症的能给报。2015年7月份，原告在中国医学院阜外心血管病医院住院接受治疗，经诊断为：××做了支架手术。原告出院后找到被告要求理赔，被告认为原告的病情不符合××给付条件，暂不能理赔，所以原告起诉到法院，请求人民法院依法判决被告履行保险合同，给付原告大病保险理赔款20000元，诉讼费用由被告承担。本院认为，原告在被告处投保，被告同意承保，原、被告之间的保险合同关系成立并生效，原告在被告处投保时被告业务员陈某对××的解释包括但不限于:××得是支架、搭桥等给报，脑血栓得半年后经医院诊断手、脚、嘴等有后遗症的能给报，应视为被告通过口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，××（心肌梗死）书面注释不完全相符，被告业务员告知原告××做支架、搭桥手术都属于保险理赔范围，原告是在听信被告业务员陈某对××的解释后投保，原告因××做支架手术，属于被告公司业务员告知的应予理赔的病情，故对原告的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司于本判决生效之日起五日内一次性赔付原告伊XX保险理赔款人民币20000元。如果未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司秦皇岛分公司负担，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于秦皇岛市中级人民法院。审 判 长 宋国杰代理审判员 梁晓亮代理审判员 张颖丽二〇一六年四月十五日书 记 员 殷丽丽 关注公众号“”