（2015）上少民初字第36号

裁判日期: 2016-04-15

公开日期: 2016-06-01

案件名称

朱慧彩、秦某某等与中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

郑州市上街区人民法院

所属地区

郑州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

朱慧彩,秦某某,中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第一百零七条

全文

河南省郑州市上街区人民法院民 事 判 决 书（2015）上少民初字第36号原告朱慧彩，女，1977年8月8日生，汉族。委托代理人张建州，郑州市上街区峡窝镇法律服务所法律工作者。原告秦某某。法定代理人朱慧彩，女，1977年8月8日生，汉族。委托代理人张建州，郑州市上街区峡窝镇法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地郑州市金水区。法定代表人王志科，总经理。委托代理人魏杉宇，系该公司员工。委托代理人黄澍滨，1991年3与21日生，系该公司员工。原告朱慧彩、原告秦某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称中国太保郑州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告朱慧彩、原告秦某某的共同委托代理人张建州、被告中国太保郑州支公司的委托代理人魏杉宇、黄澍滨到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告朱慧彩、原告秦某某共同诉称，原告朱慧彩之夫秦晨光，于2006年08月29日，在被告公司投保险种名称为：小康之家.如意安康重大疾病保险（A款），并附加小康之家.如意安康重大疾病保险（A款）条款，保险金额为人民币10000.00元；共两份。共计保险金额为人民币共20000元。明确受益人及分配方式（比例）二原告各占50%。2015年2月11日，秦晨光因急病，住进郑州市第十五人民医院，诊断为心源猝死（秦晨光，男，汉族，1977年12月12日生），该院出示了《居民死亡医学证明（推断）书》。二原告按（06）00273432《个人长期人身保险保险单》正本，向被告申请赔偿保险金额20000元，被告以种种借口不予赔偿，声称只退回本金。使二原告伤透了心。为了维护原告的合法权益，依据保险条款及相关规定，请求法院支持原告的诉讼请求：一、判令被告支付二原告两份重大疾病死亡赔偿金20000元；二、本案诉讼费由被告承担。被告中国太保郑州支公司口头辩称，根据原告提交的居民死亡医学证明书说明被保险人的死亡原因是心源性猝死，根据其所投保的重大疾病保险条款约定，被告保险人猝死并不在我公司赔付范围之内，且我公司已按照主险种小康之家如意安康之家A款之规定赔付原告身故保险金额5248元及退多交保费共计7356.02元，因此按照合同约定和法律规定我公司不应再承担额外的保险责任，请求依法驳回原告的诉请。经审理查明，编号为（06）00273432的“中国太保郑州支公司个人长期人身保险保险单”显示：“保险单号：ZHZ061AL6440448；投保险种名称：小康之家.如意安康两全保险（A款）；被保险人：秦晨光；受益人及分配方式：（比例）朱慧彩50%，秦某某50%；保险期间：自2006年8月29日零时起至2058年8月28日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生止；保险金额：祝寿金：RMB13776.00元、身故或全残保障：RMB656.00×已缴保险费期数”。编号为（06）00273433的“中国太保郑州支公司个人长期人身保险保险单”显示：“保险单号：ZHZ061AL6440448；投保险种名称：附加小康之家.如意安康重大疾病保险（A款）（以下简称“附加险条款”）；被保险人：秦晨光；受益人及分配方式：（比例）朱慧彩50%，秦某某50%；保险期间：自2006年8月29日零时起至2058年8月28日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生止；保险金额：重大疾病保险责任：RMB20000.00元；特别约定：“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）条款中指定或认可的医疗机构为二级甲等以上公立医院”。中国太平洋人寿保险股份有××保险（A款）条款（2015）9月备案，载明：“第一条保险合同的构成.本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依小康之家.如意安康两全保险（A款）合同（以下简称“主险合同”）投保人的申请，经本公司审核同意而订立。本附加合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单等与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、健康告知书、批注、附贴批单及其他有关书面协议构成……第三条保险责任.在本附加合同有效期内，本公司按以下约定承担保险金给付责任：在本附加合同生效之日起90天内或复效之日起90天内，若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患××（无论一种或多种），本公司无息返还所缴主险合同及本附加合同的保险费（不返还核保后加费部分），主险合同及本附加合同终止。本附加合同生效之日起90天后或复效之日起90天后（以后发生者为准），若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患××（无论一种或多种）的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。本附加合同生效之日起90天后或复效之日起90天后（以后发生者为准），若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患××（无论一种或多种）且自确诊之日起28天后仍生存的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若被保险人被确诊的重大疾病是因其在本附加合同有效期内遭受意外伤害所致，则不受前述90天的限制；本公司按本附加合同的约定给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第四条责任免除.因下列情形之一导致被保险人患××，本公司不负保险金给付责任：一、主险合同无效，或主险合同解除、效力中止、终止后；二、主险合同中列明的“责任免除”事项；三、被保险人在羁押、服刑期间；四、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；五、先天性疾病、畸形或缺陷，遗传性疾病；六、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、风浪板、漂流、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、武术比赛、摔跤比赛、攀岩、狩猎、探险、特技、马术、赛马、驾驶卡丁车、各种车辆表演、车辆竞赛或训练等高风险运动和活动；七、被保险人在本附加合同生效前或本附加合同效力中止期间所患××（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但本公司在同意承保或复效时已知晓并书面认可的不在此限；八、被保险人在非本公司指定或认可的医疗机构进行诊疗……第六条保险金额和保险费.一、本保险按份计算，每份的保险金额为人民币10，000元。二、本附加合同的保险费缴费方式同主险合同……第十条投保人解除合同的处理.本附加合同成立后，可按主险合同的约定与主险合同一并解除，但不得单独解除……第十二条重大疾病释义.本附加合同所称的重大疾病不仅包括部分一般意义的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致。投保人投保本附加合同即表明其认可并遵从本附加合同条款对重大疾病所作的如下定义。本附加合同所称重大疾病是指本附加合同生效后或复效后（以后发生者为准），经本公司指定或认可的医疗机构诊断，被保险人初次患××或接受的下列手术：第一类……第二类……（二）急性心肌梗死：是指由于相应区域冠状动脉供血不足造成的部分心肌死亡。诊断必须由下列五项中的至少三项支持：（1）典型临床表现；（2）明确的最近心电图变化；（3）有诊断意义的心肌酶CK-MB升高；（4）有诊断意义的肌钙蛋白升高；（5）发病3个月以后左室射血分数仍然＜50%……”。2014年4月18日，秦晨光因“咳嗽、胸闷、双下肢水肿半年，加重、发热2天”入郑州市第十五人民医院（郑州市上街区人民医院）住院治疗至2014年4月29日。被诊断为“1、冠心病心律失常型2、心功能4级（NYHA分级）3、肺炎4、高血压病3级极高危5、非胰岛素依赖型糖尿”。住院期间进行过心电图、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等检测，CT检查（所示左心室增大）。“出院诊断”为“1.冠心病.不稳定性心绞痛.心功能4级（NYHA分级）……”。2015年2月11日，郑州市第十五人民医院出具的编号为“41615711620140373”的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：“死者姓名：秦晨光；死亡日期：2015年2月10日；死亡原因：心源猝死”。朱慧彩、秦某某就秦晨光死亡已向中国太保郑州支公司进行过理赔，理赔时已提交申请书、受益人身份证明、被保险人的住院病历等资料。中国太保郑州支公司已向朱慧彩、秦某某支付7356.02元（含被保险人的身故金、住院的各项费用及退还的保费），并认为秦晨光的死亡不符合“附加险条款”赔偿范畴，拒绝赔付。庭审中，朱慧彩、秦某某称“秦晨光系在家死亡，未作尸检”。中国太保郑州支公司称“急性心梗是冠心病的一种表现，但冠心病不一定都是急性心梗。按合同约定临床表现是急性胸痛；签订合同时已向保险人详细解释过相关条款；如达到保险条款要求应理赔20000元”。另查明，秦晨光与朱慧彩系夫妻关系，二人育有一子为秦某某。本院认为，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。依编号为（06）00273432的“中国太保郑州支公司个人长期人身保险保险单”显示之内容、编号为（06）00273433的“中国太保郑州支公司个人长期人身保险保险单”显示之内容、“附加险条款”载明之内容，应当认为秦晨光作为被保险人与中国太保郑州支公司形成保险合同关系，且该合同应属格式合同。朱慧彩、秦某某作为上述保险合同的受益人，有权就上述保险合同主张相关权利。朱慧彩、秦某某现依秦晨光死亡之事实向中国太保郑州支公司重大疾病死亡赔偿金20000元。中国太保郑州支公司以秦晨光死亡原因系心源性猝死不属赔付范围为由提出抗辩。上述“附加险条款”虽有××在概念上不完全一致。投保人投保本附加合同即表明其认可并遵从本附加合同条款对重大疾病所作的如下定义”的规定，中国太保郑州支公司亦称“签订合同时已向保险人详细解释过相关条款”，但未提交相关证据予以证明，故不能确定秦晨光在投保时已详尽了解涉案险种承保范围。依秦晨光于2014年4月8日因心脏类疾病入郑州市第十五人民医院治疗之事实以及2015年2月10日秦晨光因心源性猝死之事实，亦不能排除秦晨光已于2014年4月8日即患有“附加险条款“第十二条第二类（二）规定的急性心肌梗死类疾病。综上，中国太保郑州支公司应向朱慧彩、秦某某各支付保险金10000元（20000元×50%）。依照《中华人民共和国合同法》第三十九、第四十一条、第一百零七条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决书生效后十日内向原告朱慧彩、原告秦某某各支付保险金10000元。诉讼费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。审　判　长　　彭　勃代理审判员　　徐丽叶人民陪审员　　苏金芳二〇一六年四月十五日书　记　员　　时　磊 来源：百度“”