（2016）京7101民初288号
裁判日期: 2016-04-15
公开日期: 2016-12-15
案件名称
杨文萍与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨文萍,中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：第九条
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）京7101民初288号原告杨文萍，女，1962年6月4日出生，汉族，崇文办事处退休职工。被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。负责人苏少军，总经理。委托代理人张岩，北京盈渊律师事务所律师。原告杨文萍与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋保险公司）财产保险合���纠纷一案,本院受理后，依法由审判员邢富顺适用简易程序分别于2016年3月30日、2016年4月15日公开开庭进行了审理。原告杨文萍、被告托代理人张岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨文萍诉称：原告于2014年12月25日在被告处购买机动车交通事故责任强制险及第三者商业责任险。在保险责任期间，2015年6月20日凌晨，被保险人杨文萍驾驶被保险车辆，于北京市朝阳区南新园中路与停放在路边的京NGX5**牌照宝马车及京QZ85**牌照现代车发生三车碰撞的交通事故，并致行人赵蓉受伤。发生交通事故后，原告立即拨打电话“120”，送伤者赵蓉到北京市朝阳急救中心抢救治疗，且及时通知所投保的太平洋保险公司报险。受害人赵蓉经医院检查，诊断为软组织挫伤，眉头裂伤，缝合7针,住院治疗。原告为伤者赵蓉先期垫付了包括住院费、护工费、饭费等��部的费用,共计二万七千余元。北京市朝阳区交通队认定此次事故原告杨文萍负全责。宝马车车主郭煦、现代车车主马建军在此次事故中无责。伤者赵蓉因脸部缝7针留下一疤痕，且住院四十天。出院后，自述因此次事故已分文没有，还要后续理疗。因赵蓉系年仅25岁的女孩，还提出了整容除疤的要求，更无鉴定费和诉讼费用。双方因为赔偿数额达不成一致无奈拖延下来。被告向被保险人表示暂不予理赔，不仅医疗费两万七千余元不能理赔，修车费十多万元也不能理赔，此时伤者和原告损失继续扩大。在拖延了三个多月之后，出于无奈和考虑到赵蓉的实际情况，原告同意一次性赔偿赵蓉三万元的后续治疗费和整容除疤费。原告在朝阳区交通队与赵蓉达成调解，以期尽快实现保险理赔。至此被告启动保险理赔程序，最终理赔了车损和人伤��失费19535元。原告对被告做出的人身损害理赔持有异议：1、原告商业三者险保险金额五十万元，发生交通事故造成的人身损害五万七千余元，但被告只理赔了19535元，其中因被告没能履行客观的说明义务，致使投保人垫付的部分医药费不在保险理赔范围而不予理赔，原告认为责任在被告。2、伤者赵蓉后续治疗费和整容除疤三万元，系赵蓉的实际损失，应当属于合理损失范围，应当给予理赔，但被告没有考虑，更没有说明。3、保险公司拖延理赔时间，不仅二万七千元的医药费不能及时理赔，十三、四万的修车款也不能及时理赔，间接增加了原告的损失。综上，请求法院判令被告向原告支付其理赔遗落计算的，由原告操作不当致使受害人赵蓉造成人身损害所垫付的后续治疗费及整容修复费37465元。具体计算方式为：37465元=27000��（垫付的医药费等费用）+30000元（赵蓉后续治疗费和整容除疤费）-19535元（被告已经赔付的费用）。被告太平洋保险公司辩称：我方在交强险医疗项下赔偿了1万元，死亡伤残项下赔付9535元，商业三者险项下赔付2806.59元，共赔付了22341.59元。赵蓉的后续治疗费和整容费，原告未提交医疗机构出具的后续治疗和整容的必要性证明，也无后续医疗费单据，我公司无法进行理赔；精神损害抚慰金应当在被告核实具体伤情的情况下综合考虑，原告单方与三者达成的赔偿协议对被告没有约束力。经审理查明，原告杨文萍在被告太平洋保险公司投保有机动车交通事故责任强制保险（保险单号为ABEJ355C7P14B014655K）和神行车保系列机动车商业保险（保险单号为ABEJ355ZH914B013652G）。其中商业险包括车辆损失险、第三者商业责任险、三者险不计免赔条款等险种，第三者商业责任险保险金额为50万元。保险期间均自2014年12月26日0时至2015年12月25日24时。被保险人为杨文萍，被保险车辆号牌为京J112**。2015年6月20日，杨文萍驾驶被保险车辆行使至朝阳区南新园中路时，与停放在路边的京NGX5**牌照宝马车及京QZ85**牌照现代车相撞，并导致行人赵蓉受伤，经交警认定，杨文萍负事故全责。据原告杨文萍陈述，发生交通事故后原告将赵蓉送至北京市朝阳急救中心抢救治疗。经医院诊断，赵蓉为软组织挫伤，眉头裂伤，缝合7针、住院治疗40天，原告为赵蓉垫付医药费、误工费、饭费等各项费用共计27440.34元。赵蓉系25岁女孩儿，出院后其要求原告继续支付后续治疗费等费用，经原告与其多次协商，最后在交警的主持下原告向赵蓉赔付各项费用3万元整。经法庭询问，原告表示最后赔付的3万元中，包含赵蓉后续治疗费、整容除疤费、精神损害费三项一并给付，但是每一项下具体赔付金额并未写明。之后原告将全部垫付费用单据原件作为申请理赔材料已交付被告。被告太平洋保险公司对原告陈述以上事实的真实性不持异议。据被告太平洋保险公司陈述，因赵蓉受伤，被告在交强险医疗项下赔付1万元，死亡伤残项下赔付9535元，商业三者险项下赔付2806.59元共赔付了22341.59元。与原告垫付的27440.34元差额部分5098.75元属于自费药，被告不予赔付。原告认可被告以上陈述的真实性。另查明，商业险保单后附机动车第三者责任保险条款第六条载明：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项限额的部���给予赔偿。第十四条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员床上临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医药费用。保险条款文本中第十四条字体印刷样式未见与一般条款存在明显差异；交强险条款第八条第二款载明：死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；交强险条款第八条第三款载明：医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医��费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。庭审过程中，原告将其诉讼请求变更为：请求法院判令被告支付未赔付的医疗费5098.75元以及三者赵蓉的后续治疗、整容修复、精神损失费3万元。上述两项金额之和35098.75元。上述事实，有原告提供的商业险保险单、交强险保险单、交通事故认定书、住院费票据、护理费票据、原告统计医药费材料、理赔医药费分割单、道路交通事故经济赔偿执行凭证以及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，原被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。经过法庭审理，本案争议焦点可归纳为：第一，赵蓉医药费中自费药部分被告是否应当予以赔付；第二，原告向赵蓉支付的后续治疗、整容修复、精神损失费被告��否应当予以赔付。关于赵蓉医药费中自费药部分的问题。本院认为，被告认为自费药部分的医药费不予赔付，属于免除己方义务的主张，与该主张相关的机动车商业三者险第十四条应属保险免责条款，但保险条款书面文本上未见该条款存在足以引起投保人注意的提示，且保险人未有证据证明其就该条款内容向投保人作出明确说明。故本院认为本案中该免责条款不产生效力，同时被告以本案交强险1万元医疗费用限额赔偿已用满，而将自费药全部放在商业险当中予以扣减亦不妥。因此保险人认为自费药部分的医药费不予赔付的主张不能成立，因赵蓉受伤产生的5098.75元自费药部分的医药费属于保险责任范围，被告应当在商业三者险项下予以赔付。关于原告向赵蓉支付的后续治疗、整容修复、精神损失费被告是否应当予以赔付的问题。本院���为：赵蓉系1989年出生，事故发生之时尚属花信年华。因本次事故造成眉骨受伤、缝合7针、住院40天的严重后果，存在后续治疗、整容修复的合理性和必要性，原告向其支付精神损害抚慰金也并无不当。但是鉴于原告未提交赵蓉后续治疗和整容的相关病历及费用单据，本院结合侵权行为造成的后果、受害人的实际情况等因素，酌情认定原告向赵蓉支付合理的、必要的后续治疗费、整容费及精神损害抚慰金共计1万元，被告应当在交强险死亡伤残赔偿限额项下支付保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内，在交强险死亡伤残赔偿限额项下给付原��杨文萍保险金一万元；在机动车商业第三者责任险项下给付原告杨文萍保险金五千零九十八元七角五分。以上共计一万五千零九十八元七角五分；二、驳回原告杨文萍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费三百三十八元，由原告杨文萍负担一百九十二元（已交纳），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担一百四十六元，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按���动撤回上诉处理。审判员 邢富顺二〇一六年四月十五日书记员 刘 邢 来自：