（2016）云0630民初119号

裁判日期: 2016-04-15

公开日期: 2017-03-30

案件名称

吴辉凡、黄天蓉与泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司健康保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

水富县人民法院

所属地区

水富县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

吴辉凡,黄天蓉,泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国民法通则》：第九十二条

全文

云南省水富县人民法院民事判决书（2016）云0630民初119号原告吴辉凡，男，汉族。原告黄天蓉，女，汉族。被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司。负责人唐洪香，系该公司总经理。委托代理人狄桂华，云南宏通律师事务所律师。原告吴辉凡、黄天蓉与被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司（以下简称泰康昭通中心支公司）健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴辉凡、黄天蓉，被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司的委托代理人狄桂华到庭参加诉讼，被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司负责人唐洪香经传票传唤未到庭。本案现已审理终结。原告吴辉凡、黄天蓉诉称，原告黄天蓉于2013年10月27日与泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司水富分公司签订了《泰康健康人生重大疾病终身保障计划》，为原告吴辉凡投保了泰康健康人生终身寿险（分红型）和泰康附加健康人生终身重大疾病保险两份险种。保险合同约定：保险合同生效日为2013年10月28日，交费15年，每年交保险费3000元，交费日期为每年10月28日，保险期间为终身，该两份险种保险金额均为45930元；合同所附的泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款第二条第3项约定”被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本附加合同生效之日起1年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），被告将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下的身故保险金数额”。该保险条款约定的重大疾病保险责任包括治疗严重的冠心病而进行的冠状动脉搭桥术等多种疾病。合同签订后，原告黄天蓉按照合同约定，每年按时向被告缴纳保险费3000元。2014年12月10日，原告吴辉凡经宜宾市第二人民医院确诊为冠心病，并于同日住院治疗，行冠脉造影检查，原告吴辉凡的冠状动脉中段与对角支分叉处75%狭窄。同年12月20日，宜宾市第二人民医院聘请四川大学华西医院教授对原告吴辉凡的病情进行会诊后，华西医院医生建议对原告吴辉凡的心脏行冠状动脉支架置入手术。同日，原告吴辉凡在该医院接受冠状动脉支架置入手术后，于2014年12月24日出院，共支付医疗费54186元。手术后医生要求原告吴辉凡必须长期服用治疗冠心病药，以后还需住院复查，每年药费达18000元左右。为此，原告吴辉凡向水富县城镇职工基本医疗保险基金管理局申请特殊病、慢性病医疗补助，并已获批准。2015年3月5日，二原告要求被告按照合同约定进行理赔，但被告拒绝给付保险金，无奈之下，原告又交了2015年的保险费3000元。2015年8月3日，原告吴辉凡因身体不适到宜宾市第一人民医院检查并住院治疗，经诊断为冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。原告吴辉凡在该医院住院至同年8月10日出院，共支付医疗费10000余元。原告吴辉凡所患冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病属保险合同约定的严重冠心病，并进行了冠状动脉支架置入手术，应属保险合同约定的理赔范围，被告拒绝支付原告保险金的行为属违约行为，故请求人民法院判令被告给付原告保险金45930元和退还2015年多交的保险费3000元，并由被告承担本案诉讼费。被告泰康昭通中心支公司辩称：1.双方签订保险合同是事实，该合同中的《泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款》第9条重大疾病定义第五种疾病为冠状动脉移植术（或称冠状动脉旁路移植术），是指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉移植手术。但冠状动脉支架置入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。原告吴辉凡于2014年12月20日在宜宾市第二人民医院接受冠状动脉支架置入手术，并以此为由要求理赔，根据双方所签订的合同条款，本公司于2015年4月21日作出《理赔决定通知书》，原告的冠状动脉支架置入手术不属于双方签订的合同理赔范围，因此，原告请求支付45930元保险金的起诉不符合双方签订的保险合同条款，于法无据，应予以驳回；2.原、被告双方签订的合同约定的交费期限为15年，每年交费3000元，从2013年10月28日合同签订至今才3年多，距约定的15年还有较长时间，因此，原告要求退还多交的一年保险费3000元的请求与事实不符，依法予以驳回。经审理查明，2013年10月27日，原告黄天蓉与泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司水富支公司在水富县签订了保险合同，险种名称分别为泰康健康人生终身寿险保险合同（以下简称终身寿险保险合同）和泰康附加健康人生终身重大疾病保险合同（以下简称终身重大疾病保险合同）,”终身寿险保险合同”为主合同，”终身重大疾病保险合同”为附加合同。合同约定：两项险种的保险费总计为每年3000元，保险期间为终身，被保险人为原告吴辉凡，合同生效日为2013年10月28日，保险金额均为45930元。”终身重大疾病保险合同”条款第二条第三款约定，被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本附加合同生效之日起一年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，保险人将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。在给付保险金后，本附加合同和主合同同时终止。第九条重大疾病的名称及定义如下：”冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心血管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”合同签订后，原告黄天蓉分别于2013年10月27日、2014年10月28日缴纳保险费共计人民币6000元。2014年12月10日，原告吴辉凡经宜宾市第二人民医院确诊为冠状动脉粥样性心脏病即冠心病，并于同日住院治疗。经行冠脉造影检查，原告吴辉凡的冠状动脉中段与对角支叉处75％狭窄。同年12月20日，原告吴辉凡在该医院接受冠状动脉支架植入手术后，于同月24日出院，共支付医疗费52136.49元。之后，原告要求被告给付保险金，被告于2015年4月21日作出理不予赔决定通知书，不同意支付原告保险金。2015年10月27日，原告黄天蓉再次缴纳2015年度保险费3000元。上述事实，有经双方当事人当庭举证质证的如下证据证明:1.吴辉凡、黄天蓉身份证复印件各一份，证明原告身份情况；2.营业执照及组织机构代码证，证明被告的基本情况；3.保险合同，证明原告黄天蓉为原告吴辉凡购买了泰康健康人生终身寿险（分红型）和泰康附加健康人生终身重大疾病保险两份险种；4.缴费发票3份，证明原告黄天蓉交纳了2013年、2014年、2015年的保险费共计9000元，；5.宜宾市第二人民医院和宜宾市第一人民医院病历、医疗发票，证明原告吴辉凡于2014年12月10日经确诊患冠心病及支付医疗费52136.49元；5、《泰康人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，证明被告于2015年4月21日作出不予理赔原告保险金的决定。前列证据来源合法，内容客观、真实，与本案有关联性，且能相互印证，予以采信。本院认为，原告黄天蓉与泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司水富支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，应认定为合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。由于泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司水富支公司系被告的下属机构，不具有独立承担民事责任的能力，故其代表被告对外实施的民事行为所产生的民事义务应由被告承担。本案中，原、被告对双方之间存在保险合同关系及原告吴辉凡所患疾病为严重冠心病均无异议，只是对原告吴辉凡没有采取开胸而是行冠状动脉支架植入术是否属于保险责任范围产生争议。原、被告双方订立的”终身重大疾病保险合同”已明确约定重大疾病的保险范围有”冠状动脉搭桥术”，该合同中关于重大疾病的保险条款第9条第5款是对医疗术语”冠状动脉搭桥术”的解释和描述，以进一步明确责任范围，”冠状动脉搭桥术”指为治疗严重的冠心病手术，因此，严重的冠心病应属原、被告签订的终身重大疾病保险合同约定的重大疾病的保险责任范围。因被告对原告吴辉凡所患冠心病属严重的冠心病无异议，因此，原告吴辉凡所患冠心病符合保险合同约定的重大疾病保险责任范围。”终身重大疾病保险合同”中的重大疾病保险条款第9条第5款关于”实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人在保险合同中以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任所订立的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九的规定，该免责条款无效。而且，随着医疗技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原来需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，而重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，因此，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险人不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。根据”终身重大疾病保险合同”约定，被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本附加合同生效之日起一年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，保险人将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金45930元。原告吴辉凡患病的时间及所患疾病符合终身重大疾病保险合同约定的保险金给付条件，故原告要求被告给付保险金45930元的请求合法，予以支持。根据”终身重大疾病保险合同”约定，被告向原告支付保险金后，”终身重大疾病保险合同”和”终身寿险保险合同”同时终止。因被告作出不予理赔保险金决定的时间为2015年4月21日，因此，可推定被告应给付原告保险金的最迟时间应为2015年4月21日。也就是说，合同终止时间应确定为2015年4月21日。由于合同终止后，原、被告之间已不存在任何权利义务关系，故被告于2015年10月27日即合同终止后收取原告的保险费3000元没有法律依据，属不当得利，应予返还原告，原告要求被告返还2015年所缴纳的保险费3000元的请求合法，予以支持。被告所提出的不应支付原告保险金以及不应退还原告保险费的抗辩理由不成立，其提出的抗辩意见不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条及《中华人民共和国民法通则》第九十二条的规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司于本判决生效后十日内支付原告吴辉凡保险金人民币45930元;二、被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司于本判决生效后十日内返还原告黄天蓉保险费3000元；三、案件受理费减半收取510元，由被告泰康人寿保险股份有限公司昭通中心支公司水富支公司承担（未交纳，限在本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。审判员　　王忠华二〇一六年四月十五日书记员　　安晓义微信公众号“”