（2016）豫0305民初598号
裁判日期: 2016-04-15
公开日期: 2016-07-04
案件名称
魏海涛与中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
洛阳市涧西区人民法院
所属地区
洛阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
魏海涛,中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省洛阳市涧西区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫0305民初598号原告魏海涛。被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地：洛阳市涧西区。负责人高敏，总经理。委托代理人栗园园，河南开物律师事务所律师，特别授权。原告魏海涛诉被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称保险公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告魏海涛、被告保险公司的委托代理人栗园园到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告魏海涛诉称：2013年12月20日，原告通过被告公司业务员购买被告《安心卡A》（国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险）一份，保单号2013410300072785695254。保险条款约定，保险费100元，意外伤害医疗保险金额3000元，意外伤害住院日定额给付金额50元/日，保险期间为1年。该保险于次日生效。2014年1月23日，原告通过被告公司业务员购买被告《吉祥卡B》（国寿综合意外伤害保险）两份，保单号201441030082770172704、2014410300827780171048两份保险条款约定，保险费100元，意外伤害医疗保险金额3000元，保险期间为1年。该两份保险于次日生效。2014年8月30日上午9时许，原告下楼梯时不慎扭伤右足踝出现局部红肿疼痛，自行休息后症状明显减轻，未在意，后活动较多，症状加重，2014年9月11日晚发现外踝肿胀处出现淡黄色分泌物渗出，遂于9月12日凌晨1时许到河南科技大学第一附属医院骨科办理住院。住院20天，医疗费12794.38元。住院后经洛阳市社会医疗保险意外伤害审核，认定原告符合意外伤害医保基金报销条件，医保报销7517.75元，原告自己承担5276.65元。原告出院后于2014年11月13日申请理赔，被告以不属于保险责任范围为由，不予受理。原告认为，双方保险合同依法成立。原告遭受意外伤害已经过洛阳市社会医疗保险意外伤害定点医院审核，认为原告符合意外伤害医保基金报销条件，属于意外伤害，被告应按三份保险合同约定的保险金额承担给付保险金的责任。故起诉至法院，请求人民法院依法判令：1、判令被告支付意外伤害医疗保险金9000元；2、判令被告支付意外伤害住院日定额给付金额1000元；3、判令被告承担本案诉讼费用。被告保险公司辩称：1、保险法规定，投保人购买保险只能对损害进行填补，不能从保险事件中获利，原告在该事件中实际承担了5276.65元的医疗费，在诉讼中却主张了1万余元的赔偿，试图从损害中获得利益，违反了保险法的有关规定，其主张不能成立。2、原告因踝蜂窝组织炎住院治疗，系因疾病住院治疗，不是保险合同约定的意外，故不能按照保险合同获得赔付。3、保险合同约定的意外伤害医疗3000元系最高限额，并非一旦发生任意大小的意外事件就能按照最高限额得到赔付，故即使原告在保险期间发生了意外伤害也要根据原告在意外伤害中受到的损失，按照比例获得赔付。经审理查明：2013年12月20日，原告在被告处投保《安心卡A》（国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险）一份，保单号2013410300072785695254。保险条款约定，保险费100元，意外伤害医疗保险金额3000元，意外伤害住院日定额给付金额50元/日，保险期间为1年。该保险于次日生效。2014年1月23日，原告在被告处投保《吉祥卡B》（国寿综合意外伤害保险）两份，保单号201441030082770172704、2014410300827780171048。两份保险条款均约定，保险费100元，意外伤害医疗保险金额3000元，保险期间为1年。该两份保险于次日生效。2014年8月下旬，原告下楼梯时不慎扭伤右足踝后出现局部红肿疼痛，自行休息后症状明显减轻，未在意；后活动较多，局部肿痛逐渐加重，2014年9月11日夜间出现局部淡黄色分泌物渗出，疼痛难忍，遂于9月12日凌晨1时许到河南科技大学第一附属医院住院治疗。原告共计在该院住院20天，医疗费总计12794.38元。原告住院期间，河南科技大学第一附属医院医疗保险管理科认定，原告符合意外伤害医保基金报销条件，故上述医疗费医保报销7517.75元，原告自己承担5276.65元。原告出院后向被告申请理赔，被告以不属于保险责任范围为由，不予受理，致使原告起诉至本院。庭审中，因双方意见分歧较大，致本院调解不能。本院认为：原告在被告处投保三份人身意外伤害医疗保险，双方对该事实均不持异议，双方形成保险合同关系，该保险合同依法成立。原被告双方应按合同的约定依法履行义务或主张权利。本案中，原告之所以住院治疗系因其下楼梯时不慎扭伤右足踝引起，该事实有河南科技大学第一附属医院出具的病历予以证实，医疗保险管理科出具的《洛阳市社会医疗保险意外伤害住院登记表》能够证明，原告确因意外伤害导致住院治疗，且意外伤害医保基金对原告医疗费报销7517.75元。综上，本院认为，原告的伤情属于意外伤害，属于该三份意外伤害医疗保险的理赔范围。庭审过程中，被告保险公司称，保险金赔付应扣除社会医疗保险支付的金额后按比例支付赔偿金。但依据保险法条款规定，保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告并无证据证明其已向原告就上述条款进行了明确说明。被告应当按照每份保险金额3000元向原告支付保险金，计9000元，并向原告支付住院日定额给付金额1000元整。被告保险公司辩称原告的伤情不属于保险合同约定的意外的辩解意见，与事实不符，本院不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司于本判决生效后十日内向原告魏海涛支付保险金10000元。本案受理费50元，由被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长 石平安人民陪审员 余凤群人民陪审员 闫万鑫二〇一六年四月十五日书 记 员 曹 虹 更多数据：