（2016）豫1702民初433号
裁判日期: 2016-04-14
公开日期: 2016-06-03
案件名称
原告夏超诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
驻马店市驿城区人民法院
所属地区
驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
夏超,中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条，第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十一条
全文
河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1702民初433号原告夏超，男，汉族，1980年6月19日出生。委托代理人刘国亮、袁勇强，驻马店市驿城区西园街道法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。委托代理人杨力，系该公司工作人员。委托代理人邢亚男，河南北纬律师事务所律师。原告夏超诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称太平洋寿险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告夏超的委托代理人袁勇强到庭，被告太平洋寿险公司的委托代理人杨力、邢亚男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告夏超诉称，2015年4月8日，原告投保了被告公司的一生无忧（B）综合保障计划保险，保险单号为ZHZ151AA0512EF1，意外身故、残疾保险金为40000元，意外伤害医疗保险金为2000元，保险期间为2015年4月8日至2016年4月7日止。投保当日原告向被告交付了全部保费。2015年8月1日20时10分，原告驾驶二轮摩托车与案外人张响林驾驶的小轮拖拉机相撞，致使原告受伤，车辆损坏的交通事故发生。原告当日被送往汝南县骨科医院治疗，经手术治疗后出院。原告在住院期间共花费医疗费15440.9元。后经驻马店申正法医临床司法鉴定所鉴定，原告伤残等级为九级。原告完全符合保险合同所约定的意外伤害致残，被告无理由拒绝赔付侵害了原告的合法权益，请求判令被告支付原告意外伤害残疾赔偿金及意外伤害医疗赔偿金共计42000元。被告太平洋寿险公司辩称，1、原告诉讼请求没有依据，不应支持。被告已向原告支付2000元的意外伤害医疗保险金，已经赔付完毕。2、原告陈述构成九级伤残，按照保险合同约定的条款，有指定的残疾赔偿评定标准及给付比例，不应按照道路交通伤残评定标准。3、按照保险合同条款内伤残赔偿给付标准计算，原告请求的残疾保险金最多支持8000元。经审理查明，2015年4月8日，夏超在太平洋寿险公司投保了一份一生无忧（B）综合保障计划保险，该保险合同约定，意外伤害身故、残疾保险金额40000元，意外伤害医疗保险金额2000元，并约定意外伤害医疗保险免赔额300元，赔付比例60%，保险期限自2015年4月8日至2016年4月7日止。太平洋寿险公司一生无忧（B）综合保障计划保险条款“保险责任”栏载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，本公司承担下列保险责任：1、意外残疾保险责任：若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。本公司对每一被保险人所负给付保险金的责任以该被保险人对应的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。4、意外伤害医疗保险责任：。（1）在保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害（本公司承担本附加险合同保险责任不以被保险人因该意外伤害导致身故或残疾为前提）而在卫生行政部门认定的二级以上医院接受住院治疗，本公司对于每次意外伤害事故中被保险人发生的符合本附加险合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司对一次事故中医疗费300元以上的部分按60%的比例补偿。（2）被保险人在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天，若累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。（3）在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行住院治疗，本公司均按约定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。（4）若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。（5）本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内有效，港、澳、台地区除外。“责任免除”栏载明：一、“意外伤害保险责任免除”因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；。4、被保险人醉酒、斗殴，主动吸食或注射毒品；。6、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；7、被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；8、被保险人扒车、跳车；9、被保险人驾驶超载机动车，因车辆超载引起的意外事故而遭受的伤害；。17、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。二、“意外伤害医疗保险责任”免除因下列任何情形之一所导致的被保险人的治疗及支出的费用，本公司不负给付保险金责任：1、意外伤害保险责任列明的“责任免除”事项；。6、被保险人在非本附加险合同约定等级医院的治疗，但本附加险合同条款另有约定的除外；7、本附加险合同约定的合理且必要的医疗费用外的费用。太平洋寿险公司提供的中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）说明中规定“将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，并对人体的有关结构损伤和功能障碍所涉及的伤残类别及程度标准进行了分类和分级确定”。夏超否认太平洋人寿保险驻马店公司向其提供了上述保险条款及履行了投保人对于条款中的免责事项的明确说明和告知义务。还查明，夏超系居民家庭户口，在农村居住。2015年8月1日20时10分左右，夏超驾驶二轮摩托车沿省道S219线由南向北行驶至汝南县梁祝镇东储备库南边时，与临时停放在路边的张响林驾驶的小型拖拉机发生碰撞，致夏超受伤、车辆损坏的交通事故发生。后经公安交通管理部门认定，夏超驾驶摩托车未确保安全是事故形成的主要原因，应负主要责任；张响林临时停车妨碍交通事故是事故形成的次要原因，应负次要责任。事故发生后夏超被送至汝南骨科医院住院治疗20天，共花费医疗费15440.90元，诊断为：右侧股骨外踝、髌骨、胫骨外踝及腓骨头开放性粉碎性骨折，及右侧膝关节外侧韧带断裂；重度污染。出院后，夏超伤情经驻马店申正法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残。后夏超向太平洋寿险公司申请理赔，该公司已赔付意外伤害医疗保险金2000元。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人夏超为其在太平洋寿险公司投保有一份一生无忧（B）综合保障计划保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。保险事故中对意外伤害的通常理解、释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案原、被告双方当事人对意外伤害的理解以及夏超发生交通事故的性质、原因及损害结果并无争议。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告太平洋寿险公司辩称其按照《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金的意见，该条款约定系其根据《人身保险伤残评定标准》中对人体的有关结构损伤和功能障碍所列的伤残类别、程度及伤残条目确定的分类和分级标准，所制定签发的一生无忧（B）综合保障计划保险合同，但被告未举证证明对有关格式条款的内容向原告进行了说明，亦未提供证据证明其对保险合同中有关免除保险人责任的条款以及《人身保险伤残评定标准》的内容履行了明确说明义务，被告应承担举证不利的后果。另关于本案被保险人夏超伤情构成九级伤残的鉴定意见，系经面向社会服务的第三方司法鉴定机构遵守和采用司法鉴定专业领域的技术标准和规范所评定。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，被保险人夏超因意外伤害损伤程度为九级伤残，属于保险合同约定的保险责任，伤残赔偿金按我省上年度农村居民人均纯收入标准计算为37664.40元（9416.10元／年×20年×20%）。因被告太平洋寿险公司已在保险事故发生后向夏超给付了意外伤害医疗保险金2000元，故其还应当按合同约定向原告夏超支付意外伤害残疾保险金37664.40元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付原告夏超保险金37664.40元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费850元，由原告夏超负担108元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担742元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。审 判 长 杨明霞审 判 员 王继伟人民陪审员 赵培东二〇一六年四月十四日书 记 员 龚 勋 搜索“”