（2016）川2002民初123号
裁判日期: 2016-04-14
公开日期: 2016-07-30
案件名称
黄振与阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
资阳市雁江区人民法院
所属地区
资阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄振,阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十条第一款，第十四条，第二十三条第一款
全文
四川省资阳市雁江区人民法院民 事 判 决 书（2016）川2002民初123号原告黄振，男，1965年6月3日生，汉族，住四川省简阳市。委托代理人李霞，四川理创律师事务所律师。委托代理人钟胜，四川理创律师事务所律师。被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司，住所地资阳市雁江区松涛路二段132号3层。法定代表人徐康全，总经理。委托代理人王莉，女，1986年12月24日生，汉族，住四川省资阳市雁江区，系公司员工。委托代理人凌巧，女，1992年2月19日生，汉族，住四川省资阳市雁江区，系公司员工。原告黄振与被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司（以下简称阳光财险资阳中心支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员尹刚适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄振及其委托代理人钟胜与被告阳光财险资阳中心支公司的委托代理人王莉、凌巧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄振诉称，2013年8月15日，原告黄振就其所有的川M×××××号小型轿车与被告签订了机动车交通事故责任强制保险和电话营销专用机动车辆保险（包括机动车第三者责任险30万元限额、不计免赔特约条款），机动车交通事故责任强制保险单号为：1215415072013005135，电话营销专用机动车辆保险单号为：1215405092013002392，保险期间为2013年8月18日零时起至2014年8月17日二十四时止。2013年11月24日16时10分，原告驾驶川M×××××号小型轿车在黑水县知木乡寄宿小学路段，与罗妹她驾驶并搭乘定初、蒋初、下木她的电动三轮摩托车发生碰撞后又与何小东、兰基、兰军分别驾驶的普通两轮摩托车发生碰撞，造成罗妹她、定初、蒋初、下木她、何小东受伤，川M×××××号小型轿车受损的交通事故。发生交通事故后原告共计垫付急救费、门诊费和住院费141697.76元（其中：①罗妹她急救费、门诊费和住院费46013.9元；②定初急救费、门诊费5234.5元；③蒋初急救费、门诊费和住院费24941.1元；④下木她急救费、门诊费和住院费64587.86元；⑤何小东急救费、门诊费920.4元）。罗妹她、定初、蒋初、下木她、何小东出院后起诉原告和被告。法院于2015年4月分别以判决或调解方式处理了伤者自己所用的治疗费用和伤者的其他损失，对原告垫支的医疗费用，要求原告另行诉讼。于是原告要求被告赔付垫支的医疗费用，被告要求扣除各种费用后才予以赔付，被告的行为违反合同约定和法律规定。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院依法判令被告向原告支付保险赔偿金共计141697.76元；本案诉讼费由被告承担。被告阳光财险资阳中心支公司辩称，原告只能对自己垫付的医疗费用享有权利，但根据医保报销规定应当扣除自费药药费，原告须提供医疗费发票原件，被告垫付伤者10000元的医药费要求在本案中一并处理。经审理查明，2013年8月15日，原告黄振为其所有的川M×××××比亚迪小轿车在被告处投保了机动车交通事故强制保险和机动车第三者责任险（限额30万）同时购买了不计免赔险，保险期为2013年8月18日零时起至2014年8月17日二十四时止。2013年11月24日16时许，原告黄振驾驶川M×××××号轿车在四川省黑水县知木乡寄宿小学路段，与罗妹她驾驶并搭乘定初、蒋初、下木她的电动三轮摩托车发生碰撞后与何小东、兰基、兰军分别驾驶的普通两轮摩托车发生碰撞，造成罗妹她、定初、蒋初、下木她、何小东、兰基、兰军受伤的一般交通事故。2013年12月30日，经四川省黑水县公安交通警察大队认定，原告黄振应承担此次事故的全部责任，罗妹她、定初、蒋初、下木她、何小东不承担此次事故责任。罗妹她、定初、蒋初、下木她、何小东受伤后被送往四川省人民医院住院治疗，原告为五位伤者垫付急救费、门诊费和住院费共计141697.76元（其中：罗妹她急救费、门诊费和住院费46013.9元；定初急救费、门诊费5234.5元；蒋初急救费、门诊费和住院费24941.1元；下木她急救费、门诊费和住院费64587.86元；何小东急救费、门诊费920.4元），尚欠四川省人民医院70190.13元（其中：罗妹她14176.63元，定初14551.43元，蒋初39052.03元，何小东2410.04元）。罗妹她、定初、蒋初、下木她、何小东于2015年2月10日分别向四川省黑水县人民法院起诉要求原告和被告赔偿因交通事故造成的经济损失。该院于2015年4月15日对定初、何小东二案以调解方式处理了伤者自己所垫的治疗费和相关损失，2015年4月21日对罗妹她、蒋初、下木她三案分别作出了判决，判决书载明：“……本院认为……被告黄振垫付的门诊费和住院费由被告黄振另行起诉……”。原、被告双方对医疗费中自费药赔付比例不能达成一致，被告就罗妹她、下木她、蒋初三位伤者的医疗费向人民法院申请鉴定，2016年3月4日，《资阳求真司法鉴定中心法医鉴定意见书》分别载明：“……罗妹她不予报销的总金额为本次事故受伤无关费用957元+医保不予报销金额5495.08元=6452.08元；下木她不予报销的总金额为本次事故受伤无关费用710元+医保不予报销金额12711.08元=13421.08元；蒋初不予报销的总金额为本次事故受伤无关费用657元+医保不予报销金额5158.34元=5815.34元。鉴定意见：1、按照道路交通事故受伤人员临床治疗指南及国家基本医疗保险标准规定，罗妹她、下木她、蒋初受伤后住院医疗费用中“人免疫缺陷病毒抗体测定、梅毒螺旋体特异抗体测验检查、病员陪床费、房间取暖费等”与本次事故受伤无关。2、罗妹她的医疗费中不予报销的总金额共计为6452.08元；下木她的医疗费中不予报销的总金额共计为13421.08元；蒋初的医疗费不予报销的总金额共计为5815.34元”。被告阳光财险资阳中心支公司支付鉴定费4800元。另查明，此次交通事故发生后，被告阳光财险资阳中心支公司为伤者罗妹她、下木她、定初、蒋初、何小东垫付10000元医疗费，由被告直接汇入四川省人民医院帐户。上述事实，有原、被告的陈述、机动车交通事故责任强制保险单、电话营销专用机动车辆保险单、《道路交通事故认定书》、急诊票据、门诊票据、预收款凭证、费用清单、证明。（2015）黑水民初字第27、28、31号民事判决书、（2015）黑水民初字第29、30号民事调解书、四川求真司法鉴定中心《司法鉴定意见书》及鉴定收费票据等证据载卷为证。本院认为，原告黄振与被告阳光财险资阳中心支公司签订的机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反现行法律、法规的强制性规定，为有效合同。依法缔结的合同对合同双方均具有法律约束力，合同双方均应履行自己的义务。原告已如约履行了交纳保险费的义务，现投保车辆于保险期间内发生交通事故，造成罗妹她、下木她、定初、蒋初、何小东受伤，该事故符合保险合同约定的保险责任事故，被告应按保险合同的约定对原告因此造成的损失承担保险理赔责任。原告提供罗妹她、下木她、定初、蒋初、何小东因伤所产生垫付的医药费发票等证据，并经被告质证，且向鉴定机构提交了医药费发票等证据材料以供鉴定，鉴定机构根据原告提供的医药费票据作出了鉴定意见，因此可以认定原告提供的医药发票及相关票据真实存在。原告虽未提供医药发票等证据原件，根据本案查明的事实，不影响原告依据保险合同向被告理赔。双方当事人签订的交强险和商业三者险条款为关于医疗费用按照国家基本医疗保险标准核定赔偿费用的约定，是保险人对非国家医保范围医疗费用赔偿责任的免除，系部分免责条款，保险公司却将其归类于“赔偿处理”的内容，而不是归类于“责任免除”的内容，而被告阳光财险资阳中心支公司未提供证据，证明其对黄振就交通事故受伤人员的非国家医保范围医疗费用不予赔偿作出了提示或明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该医疗费免责条款不产生效力，且被告未对本案非国家医保范围医疗费用的必要性和合理性提供相应的证据予以证实，故被告阳光财险资阳中心支公司对本案非国家医保范围医疗费用应予理赔。罗妹她、下木她、蒋初的医疗费用中与本次事故受伤无关费用2324元，被告阳光财险资阳中心支公司不承担赔偿责任。罗妹她、下木她、蒋初住院医疗费用中不予报销23364.5元，被告阳光财险资阳中心支公司应予理赔。被告阳光财险资阳中心支公司向伤者垫付的医药费，是其直接汇入四川省人民医院，因伤者在四川省人民医院的医疗至今未结算，故被告垫付的医疗费，本案不作处理。被告阳光财险资阳中心支公司应赔医药费金额为：141697.76元-2324元=139373.76元。据此，按照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司赔偿原告黄振垫付的医疗费139373.76元；二、鉴定费4800元（已由被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司垫付）由原告黄振负担440元，被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司负担4360元。上述一、二项品迭后，被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司应支付原告黄振138933.76元，于本判决发生法律效力之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1567元，由被告阳光财产保险股份有限公司资阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。审判员 尹 刚二〇一六年四月十四日书记员 张意函 搜索“”