（2016）鄂1222民初173号
裁判日期: 2016-04-14
公开日期: 2016-05-27
案件名称
通城县马港镇卫生院人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
通城县人民法院
所属地区
通城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
通城县马港镇卫生院,永安财产保险股份有限公司深圳市龙岗支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条
全文
湖北省通城县人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂1222民初173号原告通城县马港镇卫生院住所地：通城县马港镇法定代表人汪华友，院长。委托代理人桂水平，马港卫生院法律顾问。被告永安财产保险股份有限公司深圳市龙岗支公司住所地：深圳市福田区深南中路1014号报春大厦8楼法定代表人卢辉武，龙岗支公司经理。委托代理人熊坤。原告通城县马港镇卫生院（以下简称马港卫生院）与被告永安财产保险股份有限公司深圳市龙岗支公司（以下简称龙岗支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告代理人到庭参加诉讼，本案现巳审理终结。原告马港卫生院诉称：2014年1月24日，原告与被告签订医疗保险合同，原告依约支付了保费。2015年1月20日，患者徐晓珍孕38周，分娩后出现产后大出血，即转县医院进行手术治疗，修补阴道及宫颈裂伤，经间断缝合止血，术后抗感染治疗。经通城县卫生局鉴定本病例属于四级医疗事故，医方应承担主要责任。为此，原告赔偿了徐晓珍4万元，原告也按时通知了被告，并按合同要求赔偿4万元，被告拒不履行协议。请求判令被告履行协议，赔偿原告医疗事故4万元，并承担未赔偿金额日0.5‰违约金；承担本案诉讼费用。被告龙岗支公司辩称：1、根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》，医疗事故的技术鉴定仅医学会才有资质，通城县卫生局无医疗事故鉴定资质，通城县卫生局在该认定书上盖章仅是因为当事人双方私下协商确认后，由当地卫生局做为见证而非鉴定。2、原告出险后向答辩人递交索赔资料，答辩人在收到索赔资料后当天立即作出回复，明确表示该鉴定结果不合理，要求提交相关医学会鉴定。3、医疗事故认定书的鉴定结果包含两个部分：（1）医疗事故的等级，（2）院方应承担责任的比例。对于特别条款中第4条“……提交医疗事故发生的卫生行政主管部门对过错责任进行认定……”，该条约已明确指出当地医疗行政主管部门只能对鉴定结果的第二项过错责任按照国家相关法律法规，从合法角度进行认定，认定结果只能证明原告承担责任的比例。请求法院支持答辩人意见，维护其合法权益。原告马港卫生院为了证明自己的主张，提供了以下证据：1、原、被告签订的医疗责任保险单、特别约定，证明双方的权利、义务。2、徐晓珍住院资料，证明其住院事实。3、事故责任认定书。4、徐晓珍与马港卫生院签订的赔偿协议、领款收条。被告经质证认，证据1无异议；证据2无法核实；证据3不具有证据三性；证据4无法核实，不具备关连性。被告为了证明自己的主张，提供了以下证据：录音资料一份，证明卫生局没有鉴定资质。原告经质证认为，录音不具备法律效力，录音应征得当事人同意。本院认为，原告举证，被告对证据1无异议，应予认定；对证据2、3、4提出无法核实、不具备证据要素；经查事实存在，应予认定。被告举证，不具备证据要素，不予采信。根据原、被告举证、质证，认定事实如下：2014年1月24日，原、被告经协商签订医疗责任保险单和特别约定，甲方（被告）承保乙方（原告）医疗责任险，时间自2014年1月25日至2015年1月24日止，原交纳保险费89496元。作出如下特别约定：一、乙方（原告）在发生医疗损害纠纷（含医疗过错、医疗意外）时，应在48小时内向甲方（被告）报案，甲方应及时派人前往查勘定损。二、对是否构成医疗损害（含医疗过错、医疗意外）双方不能达成一致意见的，由乙方（原告）选择提交医学会鉴定、司法鉴定或者选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定。对乙方（原告）选择提交医学会鉴定或者司法鉴定的，按医疗损害处理，依据相关保险条款或者本协议约定进行赔付（免赔额按每人赔偿金额的10％或2000元扣减，两者以高者为准），医院每次事故赔偿额为10万元，对乙方（原告）选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定的，甲方（被告）按该核定部门认定的结果，按保险条例及本协议约定，在赔付限额内按80％赔付，医院每次事故限额为5万元。乙方（原告）无论选择提交医学会鉴定、司法鉴定或者选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定的，甲方（被告）有权在7日内对鉴定结果或者认定结果申请重新鉴定或者重新认定，对重新鉴定或者重新认定的结果被维持的，按上述约定进行赔付，结果被改变的，则按相关法律法规进行处理。如在7日内甲方（被告）对鉴定结果或者认定结果没有提出重新鉴定或者重新认定，视同甲方（被告）认可该鉴定结果或认定结果。三、在通城县医疗调解委员会成立后，甲方按调解结果依据保险条款及本协议约定，在赔付限额内进行赔付。四、具体赔付项目与标准。五、发生医疗损害后，乙方（原告）应根据保险条款约定，向保险人提相应索赔资料，并在双方达成赔偿协议或在保险人认定所需资料齐全无误后，二个月内赔款到到位，超过二个月未赔付的，甲方（被告）自愿按未赔付额日0.5‰向乙方（原告）承担违约金等内容。2015年1月20日，患者徐晓珍（女，25岁，通城县马港镇人）孕38周入原告卫生院，分娩后出现产后大出血，即转县人民医院进行手术治疗，修补阴道及宫颈裂伤，逢合止血，术后抗感染治疗。经通城县卫生局鉴定并出具事故责任书，本病例属于四级医疗事故，医方应承担主要责任。为此，原告马港卫生院于2015年2月6日，赔偿了徐晓珍4万元，原告按时通知了被告，并按合同要求被告赔偿4万元，但被告拒不履约，请求法院判令被告赔偿原告医疗事故金额4万元，承担未赔偿金额日0.5‰违约金，承担本案诉讼费用。本院认为，原、被告签订的医疗责任保险单和特别约定，未违反国家法律强制性规定，应受法律保护。双方所签订的特别约定中，对鉴定结论和赔付标准作出多种选择。被告辩称中提出卫生行政主管部门无事故鉴定资质，不能作为赔偿依据。特别约定中规定“对乙方（原告）选择提交医疗事故发生地的卫生行政主管部门对过错责任进行认定的，甲方（被告）按该认定部门认定的结果，按保险条款及本协议约定，在赔付限额内按80％赔付，医院每次事故限额为5万元”。合同约定中选择行政主管部门责任事故认定，对行政主管部门的资质未进行约定。其医疗事故责任认定书对原、被告间赔付有效。被告龙岗支公司应按原告马港卫生院已赔付给患者徐晓珍的赔偿总额的80％赔付给原告。被告未在规定时间内赔付原告损失，应承担违约责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告龙岗支公司在本判决发生法律效力后三十日内赔偿原告马港卫生院医疗责任险3.2万元，承担应赔付额日0.5‰违约金（违约金自2015年4月6日起至偿付清赔偿款之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案收取案件受理费800元，由被告负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本共二份，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院，并向咸宁市中级人民法院预交上诉案件受理费800元（开户银行：中国农业银行咸宁温泉支行，帐号：17680610040004550，户名：湖北省咸宁市中级人民法院，用途：诉讼费）。在上诉期满次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。本判决书生效后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以在规定履行期间的最后一日起计算，2年内向本院书面申请执行，否则，按自动放弃执行申请权处理。审 判 长 陈左孟审 判 员 徐峰凌人民陪审员 曾世希二〇一六年四月十四日书 记 员 娄飞霞附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。……第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。……第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。 更多数据：搜索“”来源：