（2016）川1181民初382号

裁判日期: 2016-04-14

公开日期: 2018-07-20

案件名称

李小明与中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

峨眉山市人民法院

所属地区

峨眉山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

李小明,中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

四川省峨眉山市人民法院民事判决书（2016）川1181民初382号原告：李小明，男，汉族，住四川省峨眉山市。委托诉讼代理人：李斌，男，汉族，住四川省自贡市。被告：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市成华区。负责人：ＸＸ，总经理。委托诉讼代理人：麦春芳，四川陆石律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡序言，四川陆石律师事务所律师。本院于2016年1月25日立案受理原告李小明与被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一案后，依法由审判员唐建伟适用简易程序于2016年3月10日、4月11日、14日公开开庭进行了审理。原告李小明及其委托代理人李斌，被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司的委托代理人麦春芳、胡序言到庭参加了庭审。本案现已审理终结。原告李小明诉称：2014年8月14日，峨眉山市九里汽修厂与被告签订保险合同约定：为包括原告在内的20名职工投保意外伤害保险，每人保险金额为：意外伤害保险伤残保险金额300000元，附加意外伤害医疗保险金额为30000元，附加意外伤害住院定额给付每日60元，保险期间自2014年8月15日至2015年8月14日24时止。原告于2015年3月28日在工作中发生意外致残，住院14天，花费住院费9390.91元，经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。被告仅给付意外医疗保险金5894.10元和住院津贴600元，根据保险单的约定，被告应当给付残疾保险金300000元，未报销的意外医疗保险金3496.8元。请求判令：1、被告给付原告意外伤残保险金300000元及利息；2、意外医疗保险金3496.8元及利息；3、本案诉讼费由被告承担。原告李小明为了证明自己的主张，提交了下列证据：1、原告身份证明、被告工商登记信息一组。证明原、被告为适格主体。2、团体保险单一份。证明事故发生在保险期间，二类伤残保险金为30万/人及医疗保险金，没有提示、说明伤残等级与保险金给付比例、医疗费报销免赔额及给付比例。3、团体被保险人清单、被保险人投保名单、投保单一组。证明原告致残应当得到的二类伤残保险金为30万元及医疗保险，没有提示、说明伤残等级与保险金给付比例、医疗费报销免赔额及给付比例。4、委托书一份。证明希望保险代理公司委托付永军出庭陈述投保经过，法律后果应由被告承担。5、询问笔录一份。证明希望保险代理公司交空白投保单由投保人盖章后由被告填写具体内容，投保时没有投保单附条款，没有提示、说明伤残等级与保险金给付比例、医疗费报销免赔额及给付比例等免责条款。6、涉案保险代理人付永军证言一份。证明被告在投保时没有提示、说明伤残等级与保险金给付比例、医疗费报销免赔额及给付比例等免责条款，并且空白投保单都是由被告填写具体内容。7、九里汽修厂证明、乐山市人力资源和社会保障局认定工伤决定书、初次鉴定结论书一组。证明原告已经伤残，达到9级伤残。8、住院发票、出院证明书、证明、住院病案一组。证明住院费支出9390.91元。9、理赔完成通知书、理赔审核批单一组。证明被告赔付医疗费5894.10元、住院津贴600元。10、公估报告一份。证明法定保险公估机构的公估结论与原告诉请相同。11、（2015）峨眉民初字第1781号民事判决书一份。证明同法院同类判决书的实体处理结果。12、案例一组。证明可将同类案例的判决结果作为本案参考。13、公估业务结算表一份。证明公估费费用为3000元。14、证人王开银的证言。证明投保单上的签字不是本人所书写。15、证人王英的证言。证明峨眉山市九里汽修厂收到的是空白投保单，无人向其解释和说明相关条款，投保单上“王开银”的签字等手写部分不是王开银所书写。被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司辩称：第一，投保单应作为本案最重要的证据材料。首先，投保单作为保险合同的重要组成部分，且投保人也作出了确认。其次，依据保险法司法解释二的相关规定，投保单的效力高于其它保险凭证，最能体现投保人的意思表示。再次，原告所称投保单在盖章时是空白的都是与原告具有利害关系的证人所说，即使投保单当时是空白的，但特别约定内容并不是空白的，不影响投保人对该内容的理解。同时，投保人为单位，盖章的效力应当高于负责人签名的效力。第二，特别约定的内容是非格式条款，印刷内容并不等于格式条款。依据合同法规定，格式条款的核心是不能协商只能接收，但本案特别约定的内容并不是不能协商的，是依据投保人的具体情况来约定，只有向保监会报备的条款才是不能改变的格式条款。依据保监会出台的相关规定，该内容是双方可以协商的内容，至于原告认为该条款为格式条款应当由原告承担举证责任。第三，原告李小明是被保险人，并不是合同的订立主体。对于合同条款的了解，应当由投保人即九里汽修厂来认定，九里汽修厂的负责人都不认为应当30万全赔，被保险人只能针对保险合同来主张权利。第四，特别约定的内容并不适用于保险法第19条，该内容不属于免责保险人责任的条款。双方的权利义务应当依据合同约定，不属于法律规定的权利义务。第五．原告所称的相关案例和判例，但最高院民二庭已经对免除保险人责任的条款作出过明确说明。案涉保险合同约定人保寿险残疾保险金按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》认定的伤残等级所对应残疾程度的给付比例支付保险金，九级伤残给付比例为0%。本案中被保险人的伤残经鉴定为工伤九级，因此，根据保险合同的约定，人保寿险无需支付其残疾保险金。案涉保险合同约定，人身意外伤害医疗基本保险金额为3万元/人，免赔额为100元，赔付比例为90%。因此，原告应当举证证明其医疗费金额，人保寿险在扣除免赔额后按照90%的比例已经支付医疗保险金。综上所述，原告的诉讼请求无合同依据及法律依据，应当依法予以驳回。被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司为了证明自己的主张，提交了下列证据：1、团体保险投保单A款（原件）一份。证明（一）投保单首部投保须知中第1条已有说明；（二）投保单特别约定处，明确约定了保险金按照评定等级给付，且有原告单位的盖章确认；（三）特别约定处为黑色加粗字体，明确区别于其它部分，我方已尽到提示义务；（四）投保单位盖章处有一排红色字体要求投保单位了解后再签名盖章，依据保险法司法解释二第43条规定，保险公司已履行了提示说明义务。2、最高院关于《保险法解释二》第九条适用问题的答复一份。证明投保单特别约定的内容不是合同法约定的格式条款，也就不是保险法司法解释二第九条规定的免除保险人责任的条款，保险人不具有提示说明义务。3、撤销申请一份。证明希望保险公司已经撤销公估报告。被告对原告提供的证据发表的质证意见为：1、对证据1三性无异议；2、对证据2、3真实性无异议，认可李小明系案涉合同的被保险人，但无法达到原告的证明目的，提请法庭注意保险合同已对伤残等级与保险金给付比例作出约定，投保单上投保单位进行了盖章确认，应当知道免责条款的内容。3、对证据4关联性有异议，该委托书与本案所涉事项并没有直接联系。4、对证据5三性有异议，该询问笔录系证人证言，无法核实被询问人是否与原告存在利害关系，其所陈述的内容也非本案的真实情况。5、对证据6暂时不予质证。6、对证据7真实性无异议，但认定工伤决定书与初次鉴定结论书不能达到原告的证明目的。该两份证据只能证明李小明系工伤，无法证明李小明拿到30万保险金的依据。7、对证据8出院证明书、证明、住院病案三性无异议，对发票有异议，系复印件，需要下来进行核实。8、对证据9真实性无异议，但不能达到原告的证明目的，只能证明保险公司依据保险合同约定向原告支付了保险金。9、对证据10三性有异议。第一，保险公估机构没有相应资质，不能对人身保险金的支付情况进行公估。第二，公估机构非投保人，对投保情况并不了解，我方申请公估人出庭接受质询。10、对证据13三性有异议。原告并未诉请被告支付公估费，与本案没有直接关系。11、对证据11关联性有异议。该判决尚未生效，且该判决所涉情况与本案并不相同，不能作为本案的证据。12、对证据12关联性有异议。同类案例的判决结果与本案情况没有直接联系，也不能作为本案证据。13、对证人证言的证明力有异议，因为证人系原告申请，与原告具有利害关系，其证明力明显弱于书证。且证人证言不能达到原告的证明目的，不能否定保险合同的效力，保险合同应当是原告在盖章确认时即发生效力，请求法院依法认定。14、对公估报告有异议。一、公估报告存在4个问题：第一，依据中国保监会《保险公估机构监管规定》第27条，保险公估机构的业务范围只有三项，本案保险事故已经发生，针对本案只能针对保险标的物的客观情况进行评估，但本案原告出示的公估报告并非是在这三项范围内。第二，公估报告违背了《保险公估机构监管规定》确立的独立、公正、客观、公平的原则。第三，公估报告出具的程序有严重问题。第四，公估报告未附有机构资质证明和公估人员的资质证明。二、金联公估公司违反告知、回避义务，经核实，金联公估公司是天源保险公司的全资子公司，而天源保险公司又是本案希望代理公司的全资子公司，具有利害关系。综上，该公估报告不具备合法性，恳请法院不予采信。原告对被告提供的证据发表的质证意见为：、对投保单真实性、关联性无异议，但对合法性有异议，且无法达到被告的证明目的。第一，结合张红梅的询问笔录、付永军等人的证言，足以证明团体保险投保单在盖章时是空白的，且是业务员盖章后就拿走，没有让投保单位阅读投保单内容的机会和时间。第二，投保单“投保须知”中写明应由投保单位填写，但结合庭审，投保单是由被告填写，且负责人签名也非本人所签，而是由被告工作人员所签。第三，被告未尽到提示和说明义务，甚至特别约定的内容是存在于盖章前还是盖章后都无证据证明。综上，投保单无法证明被告方已尽到提示说明义务，无法证明特别约定属于非格式条款，也无法证明不应当适用于保险法第17条，相反能够达到我方的证明目的，该保险是一人30万的意外伤残，无论伤残等级都应赔付30万。2、对答复有异议。该答复不属于证据，特别约定的内容不是非格式条款。3、对撤销申请三性无异议，恰好能够证明公估人的公估结论有事实和合同依据，且与本案证人证言、询问笔录相互印证，能形成完整的证据链。本院认证意见为：对原告提供的证据10，因公估人自行申请撤回该报告，且该报告无鉴定人资质证明等，本院依法不予以采信。对原告提供的证据11、12，因不属于证据范畴，本院依法不予以采信、对原告提供的证据13，因与本案无关，本院依法不予以采信。其余证据符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信作为本案的证据。对被告提供的证据2，因不属于证据范畴，本院依法不予以采信，其余证据符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信作为本案的证据。根据以上证据及庭审调查，本院查明以下事实：2014年8月14日，峨眉山市九里汽修厂与被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司签订保险合同，合同约定：为包括原告在内的20名职工投保意外伤害保险，每人保险金额为：意外伤害保险伤残保险金额人均300000元，附加意外伤害医疗保险金额为人均30000元，附加意外伤害住院定额给付人均每日60元，保险期间自2014年8月15日至2015年8月14日24时止。其中投保单有黑色字体样的特别约定：“本保险合同人身意外伤害医疗基本保险金额为3万元/人，免赔金额100元，赔付比例为90%。……，本公司残疾保险金按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）认定的残疾等级所对应残疾程度的给付比例：一级100%，二级75%，……，八级及以下为0%。”原告李小明于2015年3月28日在工作中发生意外致残，于4月7日出院，花费住院费9390.91元。2015年6月16日经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2015年11月18日被告完成理赔，给付意外医疗保险金5894.10元和住院津贴600元。另查明：在订立涉案保险合同时，被告的保险代理人付永军只是将团体保险投保单（A款）交给投保人峨眉山市九里汽修厂盖章，之后将该保单交给被告，由被告负责填写保单的具体内容。此外，在订立涉案保险合同时，付永军也未向投保人峨眉山市九里汽修厂出示人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款，也没有对团体保险投保单（A款）中特别约定的内容进行说明。本院认为：依法成立的合同，受法律保护。本案焦点为保险事故责任成立，被告是否应该支付原告的残疾保险金300000元和全额支付医疗费。首先，第一个焦点是投保单上的特别约定是否是免除责任条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定可知，比例赔付或给付等免除者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。本案中，投保单是保险合同的重要组成部分，投保单上的特别约定是被告事先印制，虽名为特别约定，但无证据证明是双方协商一致的内容，且内容为减轻保险人的保险责任，符合第九条的规定，应认定为格式条款中的免责条款。第二个焦点是被告是否尽到提示和明确说明义务。投保单的特别约定处的字体为黑体字，区别于其他部分的文字，且投保人峨眉山市九里汽修厂在投保单的特别约定条款上盖章，应视为被告尽到了提示义务。投保单上有红色字体的文字：“请投保单位确认本投保单中所有内容真实、准确、完整，且已经充分了解声明和授权后签字盖章”，投保人也在此处文字上盖章。但投保单位声明和授权中所有内容均为通常字体，未区别于该投保单的其他内容，不能视为明确说明的文书；且明确说明义务根据立法本意，应采取实质标准判断，本案中结合证人证言，应认定被告未履行明确告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告投保单中的特别约定内容未向投保人作明确告知而不产生效力。第三个焦点，原告的诉讼请求能否全部支持。本案中，格式条款中的免除责任条款因未尽到明确说明义务而无效，是指保险人在格式条款中二级伤残以下减轻了其赔付责任，其减轻赔付责任无效，并不意味着伤残等级应对应赔付比例无效，伤残等级与赔付比例相对对应是众所周知的事实，也符合双方订立保险合同时的真实意思表示，故应将伤残等级作为赔付标准的系数，参照人身损害赔偿案件中的通常计算方式，原告被评为八级伤残，则应将最高赔付额乘以20%作为赔付金额，原告主张该条款无效后，不论伤残等级是多少，均应以最高额赔付的主张，依法不予以支持。医疗费用因被告的该免责条款无效而应在保险限额范围内全部赔付。原告请求支付按中国人民同期贷款利率计付的利息于法无据，依法不予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后十日内赔偿原告李小明意外伤害残疾保险金60000元；意外伤害医疗保险金3496.8元。二、驳回原告李小明的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取2926元，由原告李小明负担2232元；被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担694元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审判员　　唐建伟二〇一六年四月十四日书记员　　彭洪洋附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关注公众号“”