（2016）川0402民初349号
裁判日期: 2016-04-14
公开日期: 2016-11-29
案件名称
方世和与中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司、四川中宇建设工程有限公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
攀枝花市东区人民法院
所属地区
攀枝花市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
方世和,中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司,四川中宇建设工程有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
四川省攀枝花市东区人民法院民 事 判 决 书（2016）川0402民初349号原告方世和，男，1955年7月21日生，汉族，住四川省会东县。委托代理人贾辉，四川攀法律师事务所律师。委托代理人王晶，四川攀法律师事务所实习律师。被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司，住所：四川省攀枝花市东区。负责人郑旭翰，分公司经理。委托代理人谢连峰，四川民慷律师事务所律师。被告四川中宇建设工程有限公司，住所：四川省眉山市仁寿县文林镇电信街109号。法定代表人廖子先，公司经理。原告方世和诉被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司（简称：人保攀枝花公司）、被告四川中宇建设工程有限公司（简称：中宇建设公司）保险合同纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭于2016年4月13日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人贾辉、王晶，被告人保攀枝花公司的委托代理人谢连峰到庭参加诉讼；被告中宇建设公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告诉称，原告就职于中宇建设公司。2014年4月9日，中宇建设公司与人保攀枝花公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》约定，按《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，人保攀枝花公司从2014年4月10日零时起至2014年7月19日二十四时止对中宇建设公司承建的四川会东大梁矿业有限公司66万t∕a釆选工程的建筑工程施工人员人身意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿保险（意外身故、残疾给付保险金额为每人300000元，附加医疗费用补偿保险金额为每人30000元）。中宇建设公司按约定缴纳了保险费。2014年7月1日17时许，原告在该工程所属工地上工作过程中从钢架上摔下，造成头部受伤。原告先后经会东县人民医院、攀枝花市中心医院治疗，诊断为左侧丘脑出血破入脑室、双下肺感染。原告的伤情经凉山定音司法鉴定中心鉴定为伤残等级三级。原告产生医疗费108414.9元、住院期间护理费5940元、交通费500元、住院伙食补助费1620元、营养费1620元、鉴定费700元、误工费15750元以及残疾赔偿金357888元，共计492432.9元。该事故发生后，原告向人保攀枝花公司理赔，但人保攀枝花公司以“脑出血属于疾病范畴”为由拒赔。请求判令被告人保攀枝花公司向原告支付残疾保险赔偿金300000元、医疗保险赔偿金30000元，合计330000元；并承担本案的全部诉讼费用。被告人保攀枝花公司对原告所述的中宇建设公司与人保攀枝花公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》、中宇建设公司按约定缴纳了保险费以及原告于2014年7月1日受伤致残的事实无异议。但提出，原告并不完全是意外事故致残，其自身患有高血压病也是致残的原因，故公司只对合理部分进行赔偿。为证明自己的主张，原告向法庭提供了下列证据。第一组：1．中宇建设公司出具的《事故经过说明》；2．四川会东大梁矿业有限公司釆选改扩建项目部出具的《证明》。拟证明原告于2014年7月1日在从事“尾矿管线土建与安装工程”W1—W12之间的管道吊装工作时，从钢架上摔下，造成头部受伤。第二组：3.四川省攀枝花市中级人民法院（2016）川04民终41号民事判决书。拟证明原告受伤原因、过程及伤残程度等事实已经人民法院生效判决确认。被告向法庭提供了下列证据。第一组：1.四川求实司法鉴定所川求实鉴【2016】文审字第1827号《法医学文证审查意见书》；2.发票。拟证明原告因工作而导致伤害的参与度仅为20％～30％，而70％～80％是因原告自身原因导致的；且被告产生鉴定费1760元。第二组：3.《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》。拟说明被告仅按保险条款规定范围內对受伤人员根据伤残等级进行赔偿。经质证，被告除对原告提供证据的真实性无异议。但认为，原告提供的证据不能证明原告的伤残系摔伤所致。（2016）川04民终41号民事判决书认定的事实是原告与平安保险攀枝花公司的保险合同纠纷，不能指引本案；被告亦不认可该判决釆信的鉴定结论。原告对被告提供证据的真实性无异议。但认为，第一组证据中的《法医学文证审查意见书》，仅仅是四川求实司法鉴定所根据被告单方委托进行的文字性审查，而且看不出被告提供送检资料的完整性和合法性，不能作为证据使用。本院依法对原、被告提供的证据的真实性予以确认。被告提供的四川求实司法鉴定所川求实鉴【2016】文审字第1827号《法医学文证审查意见书》，其根据被告单方提供的原告在会东县人民医院、攀枝花市中心医院的病历资料进行分析，得出“原告本身患有高血压病，在工作时劳动过程中导致血压升高，致脑血管破裂、脑出血，其脑出血的主要原因是其自身疾病，劳动是其发病的诱因，其诱因参与度为20％～30％”的审查意见，但原告系在工作过程中从钢架上摔下造成头部受伤，该《法医学文证审查意见书》未对其成因作出全面分析。故被告提供的该《法医学文证审查意见书》，本院不予釆纳。综合上述证据及双方当事人的陈述，确认事实如下。经审理查明，原告就职于中宇建设公司。2014年4月9日，中宇建设公司与人保攀枝花公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》约定，人保攀枝花公司根据《团体建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2012版）》条款、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》条款对中宇建设公司承建的四川会东大梁矿业有限公司66万t∕a工程的建筑工程项目施工人员人身意外身故、残疾给付及意外医疗费用补偿保险（意外身故、残疾给付保险金额为每人300000元，附加医疗费用补偿保险金额为每人30000元）。保险期间：从2014年4月10日零时起至2014年7月19日二十四时止。中宇建设公司按约定缴纳了保险费。2014年7月1日17时许，原告在该工程所属尾矿管线土建与安装工程W1—W12之间的管道吊装工作时从钢架上摔下，造成头部受伤。原告先后经会东县人民医院、攀枝花市中心医院治疗，诊断为左侧丘脑出血破入脑室、双下肺感染。原告的伤情经凉山定音司法鉴定中心【2014】临鉴字第2570号《司法鉴定意见书》鉴定为伤残等级三级（按《人身保险伤残评定标准》）。原告产生医疗费108414.9元、交通费280元、鉴定费700元。该事故发生后，原告向人保攀枝花公司理赔，但人保攀枝花公司以“原告左侧脑室出血破入脑室属于高血压引起脑出血，属疾病”为由拒赔。原吿遂诉来本院。另查明，原告的医疗费用，经医保已报销81000元。本院认为，中宇建设公司与被告签订《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》时，双方意思表示真实，内容不违反国家现行法律、法规的规定，合法有效。保险合同签订后，中宇建设公司依约定支付了保险费用；原吿在保险期限内发生事故造成残疾，被告依法应当按约定支付相应保险金。《建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》所附的《人身保险伤残评定标准》中列明人身保险伤残程度等级及保险金给付方法为按给付比例乘以意外伤害保险金额计算给付伤残保险金。原告的伤情经凉山定音司法鉴定中心【2014】临鉴字第2570号《司法鉴定意见书》鉴定为伤残等级三级，故被告应支付原告的残疾保险保险金为240000元（300000元×80％）。原吿关于被告应赔付给其残疾保险保险金300000元的诉讼请求的合法部分，本院予以支持。原告产生医疗费108414.9元，已经医保报销的81000元，依法扣除后的其剩余部分在原告与平安保险攀枝花公司的保险合同纠纷一案中已获得补偿。因此，原告关于被告应赔付给其附加意外医疗费用补偿保险金30000元的诉讼请求，本院不予支持。被告的辩解，于法无据，本院不予釆纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于本判决生效后十日内一次性支付给方世和残疾保险保险金240000元。二、驳回方世和的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6250元，由中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司承担（此款已由方世和垫付，中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司在履行本判决确定的给付义务时连同此款一并支付给方世和）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。审 判 长 龚大彬人民陪审员 邹元义人民陪审员 孔翔翎二〇一六年四月十四日书 记 员 于颖涓 来自