（2015）东民初字第2306号
裁判日期: 2016-04-14
公开日期: 2016-06-01
案件名称
聂永星诉中国平安财产保险股份有限公司江西分公司人身保险合同一审判决书
法院
南昌市东湖区人民法院
所属地区
南昌市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十九条
全文
南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2015）东民初字第2306号原告：聂永星，男，1961年1月28日生，汉族。被告：中国平安财产保险股份有限公司江西分公司，住所地：南昌市沿江北大道紫金城A座写字楼15-17层。负责人：程航，该分公司总经理。委托代理人：王嵩斌，该分公司员工。委托代理人：杨建，该分公司员工。原告聂永星诉被告中国平安财产保险股份有限公司江西分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告聂永星、被告委托代理人王嵩斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告在被告处投保了意外险，最高保额1万元。原告因交通意外摔伤并住院治疗花费25000多元，但被告只赔2600多元。为维护原告的合法权益，故诉至法院。请求判令：1、被告向原告给付保险赔偿款6000元；2、诉讼费用全部由被告承担。被告辩称：被告已按合同约定，经过理算后赔付了原告2635.15元，故被告不应再承担赔偿责任。请求法院驳回原告诉讼请求。经审理查明：2014年12月29日，南昌市飞马传媒发展有限公司（以下简称飞马传媒公司）为原告等17名员工向被告投保“短期健康保险和意外伤害保险”，被告于当日签发了保单，保单载明的险别为团体意外伤害险，保险责任是意外伤害身故和残疾，保险金额250万元（每人15万元）；附加意外伤害团体医疗险，保险责任是意外住院和门急诊，保险金额17万元（每人1万元）；附加意外伤害住院团体收入保障险，保险责任是意外住院津贴，保险金额153000元（每人9000元）；保险期间自2014年12月30日零时起至2015年12月29日二十四时止。2015年5月26日，原告因交通事故摔伤，并于当日住入南昌市第二医院治疗，住院天数为17天，医疗费共计25078.56元，其中18547.81元由社会医疗保险管理局支付。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告共赔付原告医疗费1785.15元、住院津贴850元。原告认为被告理赔金额少，遂诉至本院。庭审中，原、被告双方均认可原告医疗费中自费金额为4814.7元。另查明：涉案“平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款”第三条约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。上述事实，有原、被告当庭陈述以及原告提交的中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单及保险合同条款、江西省医疗门诊收费发票、南昌市中西医结合医院费用结算清单等证据在案佐证。本院认为：飞马传媒公司为原告等员工向被告投保意外伤害险，被告接受飞马传媒公司投保请求，并签发了保单，双方形成的保险合同关系，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告作为被保险人，在保险期间意外受伤，属保险合同约定的保险事故，可依据保险合同向被告申请理赔。涉案意外医疗保险条款第三条第一款规定“被保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金”，依据该条款，该意外医疗险的保险责任应为医保范围内的医疗费；然而该条第三款又规定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，该两款存在明显冲突之处，即一方面保险人对医保费用超过100元的部分予以理赔，另一方面又规定已获补偿的部分不予理赔，该条第三款显然属于免除保险人的义务、排除被保险人的权利的免责条款，依法应为无效条款。原告医疗费为25078.56元，其中自费部分为4814.7元，因此，本案医保部分的医疗费为20263.86元，扣减100元为20163.86元，被告已赔付1785.15元，原告现要求被告赔付6000元，未超出被告应承担的保险金额1万元范围。因此，原告的诉请于法有据，应予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起十日内支付原告聂永星保险金6000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司江西分公司承担，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于江西省南昌市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 齐进斌人民陪审员 刘 红人民陪审员 肖长凤二〇一六年四月十四日书 记 员 杨 烨附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 搜索“”