（2016）粤1427民初105号
裁判日期: 2016-04-14
公开日期: 2016-06-03
案件名称
邓政豪与中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
蕉岭县人民法院
所属地区
蕉岭县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邓政豪,中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国侵权责任法》：第六条第一款，第十六条，第二十六条；《中华人民共和国道路交通安全法（2011年）》：第七十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第六十五条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条例（2012年）》：第二十一条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条例》：第二十一条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款
全文
广东省蕉岭县人民法院民 事 判 决 书（2016）粤1427民初105号原告邓政豪，男，汉族，广东省蕉岭县人，住址，身份证号码：×××0033。被告中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司，组织机构代码：××，地址：梅州市梅江区。负责人：吴建尤。委托代理人王正君、彭君。上列原告诉被告保险合同纠纷一案，本院于2016年1月27日立案受理后，依法由审判员丘吉适用简易程序公开开庭进行了审理。原告及被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年10月4日16时15分左右，原告邓政豪驾驶粤M×××××号牌小型普通客车途经205国道蕉岭县蕉城镇叟乐高速路出口路段左转弯时与蔡鹏辉驾驶的无号牌二轮摩托车（乘坐：曾繁晴）发生碰撞，造成蔡鹏辉受伤、车辆损坏的交通事故。蕉岭县公安局作出第B407号道路交通事故认定书（简易程序），认定原告邓政豪负事故的主要责任；蔡鹏辉负事故的次要责任。原告在蔡鹏辉住院期间为其垫付了医疗费93642元。蔡鹏辉出院后经广东阳光法医临床司法鉴定所鉴定为一处九级、一处十级伤残。后蔡鹏辉就赔偿问题向贵院起诉，贵院作出（2015）梅蕉法民一初字第366号民事判决书，该判决已生效。判决书确认原告在蔡鹏辉住院期间为其垫付了医疗费93642元。粤M×××××号小型普通客车在被告处购买了交强险和30万元商业第三者责任险。原告认为在蔡鹏辉住院时原告垫付的医疗费93642元应当由被告在保险额内向原告返还。庭审中，原告的诉讼请求变更为：1、判令被告在保险额内向原告返还交通事故先行垫付给蔡鹏辉的医疗费8048元。2、由被告承担本案诉讼费。被告辩称：原告于2016年1月20日向被告索赔，被告根据合同约定核准应当返还给原告垫付医疗费金额为88905.24元，该款于2016年2月5日已经存入原告的帐户。被告认为原告本次请求属于重复请求，应驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2014年10月4日16时15分左右，原告邓政豪驾驶粤M×××××号牌小型普通客车途经205国道蕉岭县蕉城镇叟乐高速路出口路段左转弯时与蔡鹏辉驾驶的无号牌二轮摩托车（乘坐：曾繁晴）发生碰撞，造成蔡鹏辉受伤、车辆损坏的交通事故。蕉岭县公安局交通警察大队于2014年10月15日作出第B407号道路交通事故认定书（简易程序），认定原告邓政豪负事故的主要责任；蔡鹏辉负事故的次要责任；曾繁晴在此事故中无过错无责任。蔡鹏辉受伤后，先后于2014年10月4日至2015年8月27日在蕉岭县人民医院、梅州市中医院住院治疗。原、被告双方确认在蔡鹏辉住院期间，原告先行垫付了医疗费93642元。另查明，本案事故的肇事车粤M×××××小型普通客车行驶证上登记的所有人为曾文志，实际车主为原告邓政豪。粤M×××××小型普通客车于2013年11月14日以被保险人原告的名义，向保险人被告投保了机动车交通事故责任强制保险和商业保险，保险期间自2013年11月29日0时起至2014年11月28日24时止。有关交通事故责任强制保险的主要内容：1、保险责任限额：死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限为2000元；商业保险中第三者责任险保险金额／责任限额为30万元和不计免赔率等险种。事故发生在保险期间内。就本次事故造成蔡鹏辉的损失问题，蔡鹏辉于2015年11月4日诉至本院，本院于2015年12月18日作出（2015）梅蕉法民一初字第366号民事判决书，该法律文书已发生法律效力。对原告垫付蔡鹏辉的医疗费93642元，该案未作处理，由原、被告另行协商解决。2016年1月20日，原告向被告提出索赔该费用，因双方未达成一致意见，原告于2016年1月27日诉至本院。在本案审理期间，原告于2016年2月5日收到被告返还垫付的赔偿款88905.24元。双方确认该赔偿款包括原告的车损和施救费3311元及原告垫付蔡鹏辉的医疗费85594.24元。庭审中，原告认为原告垫付的款项为93642元，审理期间被告给付的该项款额为85594.24元，尚欠8048.76元（93642-88905.24），原告的诉讼请求变更为：判令被告在保险额内向原告返还交通事故先行垫付给蔡鹏辉的医疗费8048元。被告认为原告垫付蔡鹏辉的医疗费93642元，没有根据第三者责任险第二十七条的规定进行审核，按照国家基本医疗保险的标准审核后，被告已将原告垫付蔡鹏辉的医疗费85594.24（88905.24-3311）元给付了原告，所以原告提起本案诉讼属于重复请求，应当驳回。本院认为：本案交通事故发生后，对伤者蔡鹏辉的各项损失的赔偿问题，已另案处理。本案处理的是对原告垫付蔡鹏辉的医疗费93642元返还问题。双方对于原告已垫付蔡鹏辉医疗费总额为93642元及在本案审理期间被告给付的原告该医疗费为85594.24元无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：被告按照国家基本医疗保险的标准审核后扣除的医疗费部分款为8048.76（93642-88905.24）元是否具有合法问题。关于这一问题，本院认为：第一、被告称其核减医疗费用的依据是《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定，因国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项福利性的社会保险制度，医疗保险的收费也较低。而本案属于商业性保险合同，商业性保险的收费远高于国家基本医疗保险。被告按商业性保险收费后，却按国家的基本医疗保险理赔不对称，也不公正。第二、医疗费实际是赔偿给伤者蔡鹏辉的，原告作为被保险人无法预料也无法控制医院对伤者的用药，如将风险转嫁给被保险人，显然对被保险人不公平，也与保险单的本质不相符。第三、在订立保险合同时，合同中的免责条款中并无保险人不承担国家基本医疗保险范围之外用药的特别约定。因此，被告按照国家基本医疗保险的标准审核后扣除的医疗费部分款项8048.76元没有法律依据，本院不予支持。原告作为被保险人，在发生交通事故后及时垫付了伤者蔡鹏辉的医疗费用，因此取得该费用的代位请求权。原告请求被告在保险额内向原告返还交通事故先行垫付给蔡鹏辉的医疗费8048元，应予支持。被告认为原告本次请求属于重复请求，应驳回原告的诉讼请求，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十五条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司应于本判决生效之日起7日内在粤M×××××小型普通客车机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险限额内支付原告邓政豪垫付伤者蔡鹏辉的医疗费人民币8048元。本案受理费人民币2042元，减半收取1071元，由被告中国人民财产保险股份有限公司梅州市分公司负担。（注：本判决发生法律效力后，当事人可将赔偿款打入户名为：蕉岭县人民法院，开户行为：中国农业银行蕉岭县支行，帐号为：44×××69）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员 丘 吉二〇一六年四月十四日书记员 江媚媚 关注公众号“”