（2016）冀06民终1363号

裁判日期: 2016-04-13

公开日期: 2016-04-22

案件名称

刘海成与中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司保险纠纷二审民事判决书

法院

河北省保定市中级人民法院

所属地区

河北省保定市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司,刘海成

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

河北省保定市中级人民法院民事判决书（2016）冀06民终1363号上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司，住所地：河北省保定市隆兴中路111号。负责人赵贺冲，该公司总经理。委托代理人赵伟伟，该公司职员。被上诉人（原审原告）刘海成。委托代理人郭文利，河北助友律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称中联财险保定支公司）因与被上诉人刘海成保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2015）雄民初字第0369号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中联财险保定支公司的委托代理人赵伟伟，被上诉人刘海成的委托代理人郭文利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明，2013年7月4日，雄县安吉货物运输有限公司为21人投保团体人身意外伤害保险。2013年8月12日，经雄县安吉货物运输有限公司申请，中联财险保定支公司同意增加刘海成为被保险人，被保险人职业为货车司机，保险期间为2013年8月13日至2014年7月4日，其中意外伤害每人保额为20万元，意外住院补贴每人保额3600元，每天10元，意外医疗每人保额5万元，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％给付。雄县安吉货物运输有限公司足额交纳了保险费用。2013年11月16日18时许，刘海成在工作中摔伤，经雄县医院抢救后于2013年11月18日送到保定二五二医院住院治疗，于2013年12月7日出院，住院治疗19天，诊断为左膝关节胫骨平台骨折，骨挫伤，左侧腓骨上端，右膝外侧副韧带髌骨骨挫伤，软骨左膝为外侧半月板损伤，右膝外侧副韧带，前后交叉韧带损伤，行左胫��平台骨折切开复位内固定术，花费医疗费33795元，2014年7月19日，经保定市法医鉴定中心鉴定，刘海成的伤情为九级伤残，支付鉴定费1632元。2014年7月28日，保定市法医医院出具证明，证实刘海成需二次手术取出内固定物，费用为7000元左右。庭审中，中联财险保定支公司对刘海成的伤残鉴定提出异议，向一审法院提出重新鉴定申请，经委托天津市开平司法鉴定中心进行重新鉴定，刘海成的伤残等级为九级伤残。另查明，刘荣明，男，1952年12月5日出生，系刘海成父亲。董大会，女，1949年8月1日出生，系刘海成母亲，刘康，男，2003年2月23日出生，系刘海成儿子，石志敏，系刘海成妻子，刘荣明、董大会夫妇共有两个儿子。上述事实，有刘海成及其妻子、儿子的身份证、户口本复印件，龙湾镇马务头村委会及龙湾派出所证明，刘荣明、董大会户口本��印件、保险合同及保险业务批单4份，刘海成的诊断证明、病历、用药清单、医疗费票据、保定法医鉴定中心鉴定意见书，保定法医医院二次手术费证明，天津市开平司法鉴定中心司法鉴定意见书及本院庭审笔录等予以证实。一审法院认为，投保人与中联财险保定支公司签订的人身意外伤害保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，予以确认。双方均应按合同约定履行。投保人交纳保险费用后，刘海成在保险期间内发生意外伤害事故，造成身体伤害，中联财险保定支公司应在意外医疗保险限额内赔付刘海成医药费32556元，即（33795＋7000=40795元-100元）×80％，在意外伤害保险限额内赔付刘海成伤残赔偿金40744（19天×10元）元，在意外住院补贴保险限额内赔付刘海成住院补贴190元，综上，中联财险保定支公司共应给付刘海成保险金73490元，刘海成起诉��联财险保定支公司给付保险金136382元，对超出部分不予支持。中联财险保定支公司辩称应按人身保险××程度与保险金给付比例表进行伤残等级评定及不承担诉讼费的辩论意见，于法无据，不予采信。根据《中华人民共和国合同法》第十条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决：“一、被告中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效后七日内给付原告刘海成保险金73490元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，��倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1514元，原告负担596元，被告负担918元。”上诉人中联财险保定支公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一、原审认定评残标准错误，导致伤残赔偿金计算错误。本案是保险合同纠纷，不是劳务纠纷，应该按照合同约定进行伤残评定。本案刘海成的伤情不构成保险条款规定的伤残等级，故我公司不予赔偿；二、我公司就上述条款已尽提示告知义务。原审中，我公司已提供盖有投保人公章的投保单、保险单等保险资料，证明向保险合同当事人已尽告知义务；三、原审认定评残标准错误，违反法定程序。我公司要求按照合同约定进行伤残评定，但一审法院却按照工伤标准进行评定，与我公司的委托要求不符；四、我公司不承担诉讼费。请求撤销原判，依法改判或发还重审。被上诉人刘海成辩称，伤残鉴定合法有效，中联财险保定支公司没有就保险条款尽到提示及说明义务。请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，雄县安吉货物运输有限公司向中联财险保定支公司投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险后，中联财险保定支公司出具批单，增加刘海成为被保险人，故中联财险保定支公司与刘海成之间成立保险合同法律关系。本案的争议焦点为中联财险保定支公司应否向刘海成承担人身意外伤害保险理赔责任。首先，中联财险保定支公司提交有李卫涛签字的《投保人声明》一份，主张其已就保险合同中的保险条款向投保人进行了提示及说明。但该份《投保人声明》的签字时间为2013年7月4日，而中联财险保定支公司为刘海成出具保险批单的时间为2013年8月12日。因李卫涛签署《投保人声明》的日期早于刘海成投保的日期，故李卫涛签署的《投保人声明》不应涵盖刘海成的保险合同。而本案保险合同中附加的《人身保险××程度与保险金给付比例表》含有比例给付内容，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，该给付比例表属于保险合同中的免责条款，中联财险保定支公司需要对其就上述条款履行了明确说明义务负举证责任。因中联财险保定支公司所提交的证据不足以证明其已就有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果在办理完刘海成的批单后，向投保人雄县安吉货物运输有限公司进行了提示并做出了明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》对刘海成不产生效力。上诉人主张已就保险条款履行提示告知义务，缺乏事实依据，本院不予支持。其次，刘海成发生保险事故后，中联财险保定支公司应当按照保险合同约定的方式和限额承担保险责任。本案保险合同系采用保险人提供的格式条款所订立，根据合同约定，意外伤害保险金额为200000元，被保险人遭受意外伤害并致身体××，保险人应当按照合同约定的保险金额乘以《人身保险××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付保险金。但因《人身保险××程度与保险金给付比例表》不产生效力，相关按比例给付保��金的条款不适用于本案保险金额的计算。在此情况下，鉴于刘海成系在工作中摔伤，一审法院为查明刘海成致残情况，委托鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准出具鉴定意见，并参照该鉴定意见确定××赔偿金数额，属于本案对确定伤残保险金计算方式的合理理解，且该计算数额并未超出保险限额，应予支持。上诉人关于一审评残标准错误且程序违法的上诉主张理据不足，本院不予采信。再次，关于诉讼费的承担问题。国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”。中联财险保定支公司提出不承担诉讼费用的主张不符合上述规定，不予支持。综上，上诉人的上诉理据不足，不能支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1836元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司保定中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　冯占新代理审判员　　王洪月代理审判员　　陈　宁二〇一六年四月十三日书　记　员　　臧海月百度搜索“”