（2016）皖0181民初323号
裁判日期: 2016-04-13
公开日期: 2016-06-01
案件名称
魏瑞栋与幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
巢湖市人民法院
所属地区
巢湖市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
魏瑞栋,幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款，第三十条
全文
安徽省巢湖市人民法院民 事 判 决 书（2016）皖0181民初323号原告：魏瑞栋，1968年1月12日出生，汉族，住巢湖市。委托代理人：程受斌，安徽祥峰律师事务所律师。委托代理人：张中华。被告：幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地合肥市，统一社会信用代码913400006775604485。负责人：钱劲松，该公司总经理。委托代理人：陈庚未、张超，该公司员工。原告魏瑞栋诉被告幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司保险合同（以下简称幸福人寿安徽分公司）保险合同纠纷一案。本院受理后依法由审判员刘荣军独任审判，公开开庭进行了审理，原告魏瑞栋的委托代理人张中华、被告幸福人寿安徽分公司的委托代理人陈庚未、张超均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏瑞栋诉称：2014年8月20日，原告单位巢湖市程氏玻璃有限公司在被告的巢湖营业部为员工购买了团体意外险，医疗费限额为40000元，保险期限为一年。2015年8月10日，原告送货至六安叶集，在卸货过程中不慎被玻璃划伤右手腕，原告受伤后在当地四方医院进行手术治疗，为了方便治疗，8月11日赶回巢湖后进入巢湖市第二人民医院骨科住院治疗，共住院86天，两次住院医疗费为18282.67元。2015年11月4日出院后，原告将病例及发票送至被告处理赔，但被告只赔付医疗费12788.15元，住院赔付2400元，差额部分拒不赔付，同时被告也解释不出具体原因，在多次与被告沟通无果的情况下，原告为维护自身的合法权益，现提起诉讼，请求法院判令：1、被告支付医疗费理赔款差额5484.52元，住院补助6200元，共计11684.52元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告幸福人寿安徽分公司辩称：对未能理赔的差额部分被告曾多次与原告方进行了沟通解释。原告要求支付医疗费差额5484.52元没有依据，按照原告购买的合同约定“符合本附加险合同投保地社会基本医疗保险范围内的必要且合理的费用，在扣除被保险人从基本医疗保险、公费医疗等社会医疗保险获得的补偿以及本附加险合同约定的免赔额后，按照您和我们约定的比例给付意外伤害医疗保险金”，被告根据相关规定对原告的医疗费进行扣除，于法有据。对原告认为被告应支付住院补助差额6200元，不符合事实；按照合同约定，结合原告在合肥市第八人民医院的住院病例中体温单记录及长短期医嘱单判定原告在2015年9月3日至2015年11月6日期间系非留院治疗，不享受住院津贴。被告在调查过程中发现投保单位存在保险欺诈行为，隐瞒其单位实际员工数150余人，投保时告知其单位总员工数仅57人；被告将保留追究投保单位巢湖市程氏玻璃有限公司相关法律责任的权利。综上，被告认为原告系在其工作单位扣而不发其工伤收入及相关费用的前提下委托其单位工作人员代为诉讼，其诉请系捏造事实，进行保险欺诈，应驳回原告的诉讼请求。经庭审举证，原告魏瑞栋为支持自己的主张提供的证据有：1、原告身份证复印件，证明原告身份信息。2、保单、被保险人名册复印件，证明原告与被告有保险合同关系，原告是被保险人，参加投保的险种有6种，与本案有关的是2种。3、原告住院治疗的出院记录、病案材料、医疗费票据、用药清单等复印件，证明原告受意外伤害的事实，住院治疗的经过，医疗费支出的情况。4、被告的赔付清单复印件，证明被告只赔付了医疗费12788.15元，尚有5484.52元没有赔付，被告应当赔付，另被告没有赔偿住院补助费，应赔偿该项6200元。经质证，被告幸福人寿安徽分公司的质证意见为：对原告的证据1、2、3、4均无异议。被告幸福人寿安徽分公司同时提交的证据有：1、保险合同，证明被告承担的保险责任的险种。2、附加意外伤害医疗保险（2011款）条款，证明相应险种的保险责任及约定。3、附加意外伤害住院津贴医疗条款，证明相应险种的保险责任及约定。4、保险合同签收回执，证明原告单位对保险条款的内容进行了确认。5、快递单原件及快递流转记录，证明被告将理赔通知书通过邮件快递给原告方并投成功。6、巢湖市程氏玻璃有限公司在中华玻璃网网站上的注册信息，证明程氏玻璃有限公司拥有员工人数100多人。7《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》、《转发﹤安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录﹥的通知》、合肥市基本医疗保险诊疗项目和医用材料目录（2014年版），证明原告医疗费扣除依据。8、原告在合肥市第八人民医院的病案号为0222946住院病历1份，证明体温单中的外出记录及短、长期医嘱单反应的用药表明原告在2015年9月3日至2015年11月6日期间系非留院治疗。9、民事诉状，证明131××××2653系原告的联系电话。10、我公司与原告的通话记录，证明我公司与原告对理赔结果进行解释与沟通。经质证，原告魏瑞栋的质证意见为：对证据1、2、3、7、8、10的真实性无异议，但不能证明被告的观点。对证据4、5、9三性无异议。对证据6有异议，不是真实的，和本案也没用关联性。经庭审举证、质证，本院对原、被告证据认证如下：被告对原告魏瑞栋证据均无异议，故对原告证据1、2、3、4的均予以认定。对被告幸福人寿安徽分公司提交的证据1、2、3、4、5、7、8、9、10的真实性均予以认定；对证据6原告不认可，被告也无其他证据予以佐证，且与本案无关联性，故不予认定。经审理查明：2014年8月20日，原告单位巢湖市程氏玻璃有限公司在被告的巢湖营业部包括原告在内的员工购买了团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴医疗保险，保险期限为一年，双方合同无特别约定。2015年8月10日，原告送货至六安叶集，在卸货过程中不慎被玻璃划伤右手腕，原告受伤后在六安叶集四方医院进行手术治疗，为了方便治疗，8月11日赶回巢湖后进入合肥市第八人民医院（原巢湖市第二人民医院）骨科住院治疗，两次共住院86天，用去医疗费为18282.67元。原告于2015年11月4日出院。后原告将病例及发票送至被告处理赔，2015年12月3日，被告在附加意外伤害医疗保险中赔付医疗费12788.15元，在附加意外伤害住院津贴医疗保险赔付住院津贴2400元。另查明，原告在2015年9月3日至2015年11月6日出院期间，均外出，未实际住院。本院认为：被告的意见认为双方合同约定“符合本附加险合同投保地社会基本医疗保险范围内的必要且合理的费用，在扣除被保险人从基本医疗保险、公费医疗等社会医疗保险获得的补偿以及本附加险合同约定的免赔额后，按照您和我们约定的比例给付意外伤害医疗保险金”，故根据相关规定对原告的医疗费5484.52元予以扣除有合同依据，但被告未提供其扣除部分的依据，且其合同也未就不予赔付的范围即非医保范围不赔付的情况对原告或投保人进行了明确的说明，故对被告的该意见本院不予采纳；对原告要求被告赔付医疗费5484.52元的请求，本院予以支持。因原告在2015年9月3日至2015年11月6日期间均外出，未实际住院，故对原告要求按照附加意外伤害住院津贴医疗保险主张被告给付住院津贴补助6200元的请求，本院不予支持。据此，本院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、被告幸福人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效后十日内给付原告魏瑞栋医疗费5484.52元；二、驳回原告魏瑞栋的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍履行迟延履行期间的债务利息。案件受理费45元，由原告承担25元，被告幸福人寿安徽分公司承担20元。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员 刘荣军二〇一六年四月十三日书记员 秦 禹附相关法律规定：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 来源：百度“”