（2016川1381民初597号
裁判日期: 2016-04-13
公开日期: 2016-12-31
案件名称
阆中中山医院与中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司责任保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
阆中市人民法院
所属地区
阆中市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
阆中中山医院,中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
四川省阆中市人民法院民 事 判 决 书（2016川13**民初597号原告阆中中山医院。住所地：四川省阆中市七里大道中段。组织机构代码：74690435-6。法定代表人杨春江，董事长。委托代理人赵刚，四川伊丽达律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司。住所地：南充市顺庆区丝绸路**号。组织机构代码：75974596-4。负责人陈良玉，总经理。委托代理人李乐、易强，公司员工。原告阆中中山医院（以下简称“中山医院”）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年1月20日立案受理后，于同年3月3日依法由审判员适用简易程序公开开庭进行了审理。原告中山医院的委托代理人赵刚、被告太平洋保险公司的委托代理人李乐、易强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原、被告于2013年6月23日签订医疗责任保险合同，合同签订后，原告依约支付保险费。2014年3月20日患者沈雪华因眼部疾病到原告处就诊，原告对其实施手术。手术后双方引发纠纷。经南充明澄司法鉴定所鉴定，患者沈雪华之损伤构成玖级伤残，原告方存在医疗过错，参与度为70%。2014年11月10日在卫生行政部门的主持下达成协议，由原告赔偿沈雪华82,057.43元。依据原、被告之间签订的医疗责任保险合同，被告保险公司应当承担保险责任，支付保险金58,645.9元。诉请判决：1、被告太平洋保险公司支付原告保险金58,645.9元。2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，一、原、被告当时签订保险合同时就约定了保险索赔的期限，且保险条款也明确约定采用“期内索赔制”。原告在争议发生后未及时索赔。二、原、被告在签订保险合同时保险责任是以医学会鉴定为准。三、相关医生应当具有相应的资质。四、保险合同有相关免赔额的约定。经审理查明，2013年6月24日，原告在被告处投保医疗机构执业责任保险。双方通过保险单约定：1、原告在被告处投保医疗机构执业责任险,保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额80万元。2、每次事故绝对免赔额为5000元或赔偿金额的20%，两者以高者为准。3、保险期间为2013年6月25日零时起至2014年6月24日二十四时止。4、双方约定了被保险的医务人员，其中被保险的手术型医生有秦正刚、苟兴远、付均梅等人，其中付均梅系眼耳鼻咽喉专业临床医生。另原、被告在特别约定部分约定理赔采用期内索赔制和本保单适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款、保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，且不在承保医务人员清单内的人员造成的保险事故属除外责任。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（四）精神损害赔偿；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”，第二十一条：“被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第二十四条：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”2014年3月20日，患者沈雪华因眼部疾病到原告门诊外科就诊，原告经检查诊断为右眼白内障成熟期、右眼底病变，原告方医生付均梅对其实施了右眼白内障摘除及人工晶体植入术，术后眼睛视物不清。沈雪华在原告处产生医疗费2752.90元。2014年7月25日医患双方共同委托南充明澄司法鉴定所对医疗过错及参与度、患者伤残等级、后续医疗费、误工时限、护理时限进行鉴定。南充明澄司法鉴定所于2014年10月30日作出南明司鉴所【2014】临鉴字550号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：沈雪华因“右眼白内障”行右眼白内障囊外摘除后出现人工晶体脱位，与手术操作失误即后囊破口未经处置有关，医方存在明显医疗过错，参与度70%；伤残等级评定为玖级；后续医疗费评定为5000元；误工损失日评定为60日；护理时限评定为30日，一天1人次。2014年11月10日，在阆中市卫生局的主持下，医患双方达成调解协议：由阆中中山医院赔偿沈雪华医疗费、残疾损失费等共计82,057.43元，并形成了《阆中中山医院医疗纠纷调解协议书》。纳入全部赔偿费用的有医疗费2752.9元、后续医疗费5000元、误工费4800元、护理费2400元、营养费900元、住院伙食补助费600元、交通住宿费1000元、残疾赔偿金89,472元、精神抚慰金10,000元。阆中中山医院承担70%的赔偿责任。当日，阆中中山医院对沈雪华的赔偿全部履行完毕。审理中，原、被告双方一致同意就应赔偿给患者的总的医疗费剔除15%自费用药不纳入保险赔偿范围。认定上述事实，有医疗机构执业责任保险投保单、保险费发票、阆中中山医院被保险员工名单、中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款、病历资料、医疗费发票、以及当事人的当庭陈述等为据。本院认为，原告在被告处投保医疗机构执业责任保险，被告向原告签发了保险单，双方之间的保险合同关系成立。原告依约交付了保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。在保险期限内原告对患者沈雪华的诊疗行为已经司法鉴定机构鉴定存在过错，且经卫生行政部门处理，医患双方达成一致意见，符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》对保险公司承担赔偿责任基础“根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算”的约定。虽原、被告双方在保险单中对保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，但同时又约定适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款，因此应理解为只要符合其中之一条件，保险公司就应当承担保险责任。本案保险事故发行在2014年3月，原告于2016年1月起诉请求被告保险公司理赔，未违反有关期内索赔的约定。阆中中山医院在根据协议确定的赔偿金额予以赔偿后请求保险公司承担理赔责任，符合法律规定和约定，本院予以支持。根据原、被告双方对医疗费的剔除意见，再按约定扣除免赔额及精神抚慰金部分，以此计算，被告保险公司应向原告支付保险金58,356.89元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后三十日内向原告阆中中山医院支付医疗机构执业责任保险金58,356.89元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1260元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审判员 杨莉二〇一六年四月十三日书记员 吕莎 来自