（2016川1381民初596号
裁判日期: 2016-04-13
公开日期: 2016-12-31
案件名称
阆中中山医院与中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司责任保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
阆中市人民法院
所属地区
阆中市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
阆中中山医院,中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
四川省阆中市人民法院民 事 判 决 书（2016川13**民初596号原告阆中中山医院。住所地：四川省阆中市七里大道中段。组织机构代码：74690435-6。法定代表人杨春江，董事长。委托代理人赵刚，四川伊丽达律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司。住所地：南充市顺庆区丝绸路**号。组织机构代码：75974596-4。负责人陈良玉，总经理。委托代理人李乐、易强，公司员工。原告阆中中山医院（以下简称“中山医院”）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年1月20日立案受理后，于同年3月3日依法由审判员适用简易程序公开开庭进行了审理。原告中山医院的委托代理人赵刚、被告太平洋保险公司的委托代理人李乐、易强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原、被告于2012年6月23日签订医疗责任保险合同，合同签订后，原告依约支付保险费。2013年2月2日患者贺云菊因左手外伤到原告外科门诊就诊，后因不满治疗行为引发纠纷。经南充明澄司法鉴定所鉴定，患者贺云菊左上肢损伤构成五级伤残，原告方存在医疗过错，参与度为60%。2014年5月9日在卫生行政部门的主持下达成协议，由原告赔偿贺云菊16万元。依据原、被告之间签订的医疗责任保险合同，被告保险公司应当承担保险责任，支付保险金90,000元。诉请判决：1、被告太平洋保险公司支付原告保险金90,000元。2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，一、原、被告当时签订保险合同时就约定了保险索赔的期限，且保险条款也明确约定采用“期内索赔制”。原告在争议发生后未及时索赔。二、原、被告在签订保险合同时保险责任是以医学会鉴定为准。三、相关医生应当具有相应的资质。四、保险合同有相关免赔额的约定。经审理查明，2012年6月23日，原告在被告处投保医疗机构执业责任保险。双方通过保险单约定：1、原告在被告处投保医疗机构执业责任险,保险赔偿限额为每次事故每人赔偿限额为10万元，每次事故赔偿限额20万元，累计赔偿限额80万元。2、每次事故绝对免赔额为3000元或赔偿金额的10%，两者以高者为准。3、保险期间为2012年6月24日零时起至2013年6月23日二十四时止。4、双方约定了被保险的医务人员，其中被保险的手术型医生有秦正刚、苟兴远等人，其中秦正刚系外科专业临床医生。另原、被告在特别约定部分约定理赔采用期内索赔制和本保单适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款、保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，且不在承保医务人员清单内的人员造成的保险事故属除外责任。《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第七条：“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（四）精神损害赔偿；（六）保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”，第二十一条：“被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。”第二十四条：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”2013年2月2日，患者贺云菊因左手腕软组织挫裂伤到原告门诊外科就诊，原告方医生秦正刚对其实施了清创缝合术。后患者贺云菊左手部分手指出现麻木症状。2013年10月11日，贺云菊到中国人民解放军五一医院就诊，经该医院诊断为左正中神经陈旧性损伤，遂对其行左手腕正中神经探查修复及斑痕松解术。2014年12月31日贺云菊委托南充明澄司法鉴定所对其伤残等级和误工时限进行鉴定，南充明澄司法鉴定所于2013年12月27日作出南明司鉴所【2013】临鉴字713号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：贺云菊左上肢损伤，构成伍级伤残，误工时限为365天。2014年1月24日，原告又委托南充明澄司法鉴定所进行医疗过错及参与度鉴定。南充明澄司法鉴定所于2014年2月12日作出南明司鉴所【2014】临鉴字63号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：贺云菊的损伤为“左手腕软组织挫裂伤、左中正神经损伤”，阆中中山医院在本次医疗活动中存在漏诊致延误治疗之医疗过错，参与度为60%左右；贺云菊的延误治疗是由于没有得到早期诊断所致。2014年5月9日，在阆中市卫生局的主持下，医患双方达成调解协议：由阆中中山医院赔偿贺云菊医疗费、残疾损失费等共计16万元，并形成了《阆中中山医院医疗纠纷调解协议书》。纳入全部赔偿费用的有医疗费5000元、残疾损失费162,456元、精神抚慰金20,000元、误工费24,444元、被抚养人生活费58,694元、其他费2000元。阆中中山医院承担60%的赔偿责任。2014年6月19日，阆中中山医院对贺云菊的赔偿全部履行完毕。审理中，原、被告双方一致同意就应赔偿给患者的总的医疗费剔除15%自费用药不纳入保险赔偿范围。认定上述事实，有医疗机构执业责任保险投保单、保险费发票、阆中中山医院被保险员工名单、中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款、病历资料以及当事人的当庭陈述等为据。本院认为，原告在被告处投保医疗机构执业责任保险，被告向原告签发了保险单，双方保险合同关系成立。原告依约交付了保险费，被告应按照约定的时间开始承担保险责任。在保险期限内原告对患者贺云菊的诊疗行为已经司法鉴定机构鉴定存在过错，且经卫生行政部门处理，医患双方达成一致意见，符合《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》对保险公司承担赔偿责任基础“根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算”的规定。虽原、被告双方在保险单中对保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，但同时又约定适用条款为太保（备案）【2009】N385号-医疗机构责任保险条款，因此应理解为只要符合其中之一条件，保险公司就应当承担保险责任。阆中中山医院在根据协议确定的赔偿金额予以赔偿后请求保险公司承担理赔责任，符合法律规定和约定，本院予以支持。至于本案关于索赔期限的问题，因保险事故虽发生在2013年2月，但明确赔偿责任与金额是在2014年5月，因此原告中山医院在2016年1月起诉请求被告保险公司理赔，不违反法律对索赔期限的禁止性规定。根据原、被告双方对医疗费的剔除意见，再按约定扣除免赔额及精神抚慰金部分，原告请求被告支付保险金9万元，符合法律规定及相关约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后三十日内向原告阆中中山医院支付医疗机构执业责任保险金90,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审判员 杨莉二〇一六年四月十三日书记员 吕莎 关注微信公众号“”