（2016）皖0181民初322号

裁判日期: 2016-04-13

公开日期: 2016-06-01

案件名称

黄永俊与民生人寿保险股份有限公司合肥中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

巢湖市人民法院

所属地区

巢湖市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

黄永俊,民生人寿保险股份有限公司合肥中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款，第三十条

全文

安徽省巢湖市人民法院民事判决书（2016）皖0181民初322号原告：黄永俊。委托代理人：程受斌，安徽祥峰律师事务所律师。委托代理人：张中华。被告：民生人寿保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地合肥市庐阳区濉溪路287号金鼎国际广场B座13层。负责人：唐亚伟，该公司总经理。委托代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。委托代理人：欧阳艳辉，民生人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。原告黄永俊诉被告民生人寿保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称民生人寿合肥公司）保险合同纠纷一案。本院受理后依法由审判员刘荣军独任审判，公开开庭进行了审理，原告黄永俊的委托代理人张中华、被告民生人寿合肥公司的委托代理人万超、欧阳艳辉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄永俊诉称：2015年8月19日，原告单位巢湖程氏玻璃有限公司在被告的巢湖营业部为员工购买了团体意外险，医疗费限额为40000元，保险期限为一年。2015年10月14日，原告送货去芜湖，在卸货过程中不慎被铁块砸伤左手无名指，为了方便治疗，原告立即赶回巢湖，后在巢湖爱心医院进行手术治疗，住院35天，医疗费为11356.66元，出院后，原告将病例及发票送至被告处理赔，但被告只赔付医疗费8412.61元，住院赔付3200元，差额部分拒不赔付，同时被告也解释不出具体原因，在多次与被告沟通无果的情况下，原告为维护自身的合法权益，现提起诉讼，请求法院判令：1、被告支付医疗费理赔款差额2943元，住院补助300元，共计3243元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告民生人寿合肥公司辩称：原告单位在被告公司投保及原告受伤治疗属实。原告要求被告支付医疗费理赔款差额及住院补助300元没有合同依据，依据被告与原告单位的保险合同约定“扣除三天住院补助及扣除自费药部分”，该约定不违反法律法规的禁止性规定，应当有效。故应驳回原告的诉讼请求。经庭审举证，原告黄永俊为支持自己的主张提供的证据有：1、原告的身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格；2、保单、被保险人名册复印件，证明原告与被告有保险合同关系；3、原告住院治疗的出院记录、病案材料、医疗费票据、用药清单等复印件，证明原告受意外伤害的事实，住院治疗的经过，医疗费支出的情况；4、被告的赔付清单复印件，证明被告没有赔付差额部分。经质证，被告民生人寿合肥公司的质证意见为：对证据1、2、3无异议。对证据4的真实性、合法性无异议，对证明目的有异议，没有赔付的部分属于保险合同所约定的不应当赔付的部分，保险公司不予赔付有合同约定和法律依据。被告民生人寿合肥公司同时提交的证据有：1、投保单，证明巢湖程氏玻璃有限公司在投保团体保险时，被告对保险合同中所约定免除保险人责任的条款已对其进行了提示和明确说明，巢湖程氏玻璃有限公司对此予以盖章确认；投保单特别约定免赔额为50元。2、民生附加意外住院每日给付团体医疗保险条款、民生附加意外费用团体医疗保险条款，证明民生附加意外住院每日给付团体医疗保险条款约定有按照实际住院天数减去三天向被保险人支付保险金，民生附加意外费用团体医疗保险条款约定有扣除自费药品（非医保用药）后按照80%予以赔付。经质证，原告黄永俊的质证意见为：对证据1、2真实性无异议，对证明目的有异议，被告没有尽到告知义务，50元免赔额我们认可，但商业保险和社会保险是不同的。经庭审举证、质证，本院对原、被告证据认证如下：对原告黄永俊证据1、2、3、4的真实性均予以认定。对被告民生人寿合肥公司提交的证据1、2的真实性均予以认定。经审理查明：2015年8月19日，原告单位巢湖程氏玻璃有限公司在被告的巢湖营业部为包括原告在内的员工购买了民生团体意外身故定期寿险、民生附加意外住院每日给付团体医疗保险以及民生附加意外费用团体医疗保险，保险期限为一年。在双方的保险合同第2页特别约定中载明“被保险人投保时享有社会医疗保险和公费医疗保障，约定的免赔额为50元，赔付比例为100%，被保险人投保时没有享有社会医疗保险和公费医疗保障，约定的免赔额为50元，赔付比例为80%”。对该特别约定，原告所在单位巢湖程氏玻璃有限公司投保时在特别约定栏加盖了其公司印章。2015年10月14日，原告为其单位送货去芜湖，在卸货过程中被铁块砸伤左手无名指。为了方便治疗，原告赶回巢湖，在巢湖ＸＸＸ爱心医院进行住院治疗，住院35天，用去医疗费11356.66元。出院后，原告将病例及发票送至被告处理赔。2015年12月7日，被告在民生附加意外费用团体医疗保险中赔付原告医疗费8412.61元，在民生附加意外住院每日给付团体医疗保险中赔付原告住院补助3200元。另查明，原告在2014年、2015年均参加了安徽省城乡居民基本医疗保险。本院认为：在本案讼争的保险合同第2页特别约定中载明“被保险人投保时享有社会医疗保险和公费医疗保障，约定的免赔额为50元，赔付比例为100%，被保险人投保时没有享有社会医疗保险和公费医疗保障，约定的免赔额为50元，赔付比例为80%”，原告在其单位投保时已经参加了安徽省城乡居民基本医疗保险，被告依据保险条款中扣除相应费用与该特别约定相矛盾，因该合同为格式合同，故应该按照对原告有利的特别约定进行理赔，被告应赔付原告医疗费2894.05元（11356.66-50-8412.61）。对民生附加意外住院每日给付团体医疗保险条款约定按照实际住院天数减去三天向被保险人支付保险金，故被告扣除300元，有合同依据，对原告要求给付该300元的主张，本院不予支持。据此，本院依据《中华人民共和国合同法》四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、被告民生人寿保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效后十日内给付原告黄永俊2894.05元；二、驳回原告黄永俊的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍履行迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，被告民生人寿合肥公司承担。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审判员　　刘荣军二〇一六年四月十三日书记员　　秦　禹附相关法律规定：《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格条式款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。来源：百度搜索“”