（2016）苏04民终217号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2016-06-20
案件名称
王超与中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司、中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司,中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司,王超
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百七十条
全文
江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏04民终217号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司，住所地南京市白下区长白街346号。负责人张玉平，总经理。委托代理人康文，江苏高的律师事务所律师。上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司，住所地溧阳市燕山路73号。负责人蒋国瑜，总经理。委托代理人房辉，该公司员工。被上诉人（原审原告）王超，陕西省旬邑县职田镇那坡子村一组27号。委托代理人许云春，江苏方直律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险有限公司南京市城南支公司（以下简称人保南京公司）、中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司（以下简称人保溧阳公司）因与被上诉人王超保险合同纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2015）溧商初字第00122号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现本案已审理终结。原审情况：王超诉称，江苏天腾建设集团有限公司在2013年10月23日为王超等人在人保溧阳公司处投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”。意外医疗费用补偿限额5万元／人；意外身故、残疾、烧伤给付保险金额为40万元；保险期限为2013年10月24日起至2014年10月23日止。2013年10月24日，江苏天腾建设集团有限公司为王超等人在人保南京公司处投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”。意外医疗费用补偿限额5万元／人；意外身故、残疾、烧伤给付保险金额为30万元；保险期限为2013年10月25日起至2014年9月24日止。以上两份保险的工程项目名称称均是威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2＊39MW机组脱硝系统土建工程和设备安装工程。2014年5月15日，王超在上述工程从事电气安装工作过程中从高处摔落受伤，随即被送往威海市立医院救治，后被送至第四军医大学第二附属医院继续治疗，共计花费医疗费185076.6元。2014年9月24日王超就各项赔偿诉至山东威海法院处理，后在法院组织下，王超的伤情于2014年12月9日昆威海恒源司法鉴定所鉴定为四级伤残，2015年5月28日达成调解协议。现王超就意外保险理赔事宜和人保南京公司、人保溧阳公司协商未果，故诉至法院，请求依法判决人保南京公司、人保溧阳公司赔偿王超保险理赔款共计31万元。人保溧阳公司辩称，请求法庭确认王超是在本保险单承保范围内发生的事故，对被保险人所受伤残程度不能构成合同保险对照表中的伤残等级。人保南京公司辩称，除了人保溧阳公司的意见外，另外补充两点答辩意见：一、王超在山东威海环翠区人民法院已经与其所在单位江苏天腾建设集团有限公司等其他被告达成调解协议，放弃涉案保险的理赔，因此今天再行起诉，不应得到法院支持。二、关于附加意外伤害医疗保险问题，由于该保险属于补偿性质，必须扣除被保险人在任何其他单位或者个人已经赔偿的金额，剩余部分再按照相应的约定进行理赔。而王超的医疗费已经由调解书当中载明的主体进行了实际赔偿，不存在剩余部分，因此人保南京公司不应就此再行理赔。原审经审理查明，2013年10月10日，无锡华光锅炉股份有限公司作为发包人，江苏天腾建设集团有限公司作为承包人签订承包合同，无锡华光锅炉股份有限公司将威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2×30MW机组脱硝系统土建工程和设备安装工程发包给江苏天腾建设集团有限公司。2013年10月24日江苏天腾建设集团有限公司在人保溧阳公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥400000元。意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000元。每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%。特别约定：每次事故每人伤亡赔偿限额400000元其中包括每人医疗费赔偿限额50000元，实际保险期限条款规定的的保险期间为准。建筑工程项目名称：威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2×30MW机组脱硝系统土建工程和设备安装工程。保险期间：2013年10月24日零时起至2014年10月23日二十四时止。江苏天腾建设集团有限公司于2013年10月23日交纳保险费14040元。2013年10月24日江苏天腾建设集团有限公司在人保南京公司处投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥300000元。意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%。特别约定：工程名称威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2×30MW机组脱硝系统设备安装工程（工艺、热控、电气）、土建工程。保险期间2013年10月25日零时起至2014年9月24日二十四时止。江苏天腾建设集团有限公司于2013年11月25日交纳保险费10530元。王超于2014年2月27日到位于威海市环翠区张村镇的威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2×30MW机组脱硝系统及安装工程处从事电气安装工作。2014年5月15日15时许，王超在从事电气安装工作过程中从高处摔落受伤。王超受伤后到威海市立医院住院治疗，诊断为胸8-9、11-12、腰1-2椎体骨折；T12-L1脊髓损伤并下肢不全瘫痪；左枕硬膜外、硬膜下血肿；左枕骨骨折；颅底骨折；左侧气胸、双肺挫伤；双侧胸腔积液；左侧多发肋骨骨折；全身多发软组织损伤；左足多发骨折等，于2014年9月25日出院。江苏天腾建设集团有限公司为原告支付医疗费152523.25元、轮椅费450元。2014年10月8日，王超到第四军医大学第二附属医院住院治疗，于2014年11月14日出院。原审另查明，2014年9月24日王超向山东省威海市环翠区人民法院起诉，要求无锡华光锅炉股份有限公司、江苏天腾建设集团有限公司赔偿赔偿王超医疗费等各项计60万元。2014年11月15日王超委托威海恒源司法鉴定所对其受伤的伤残等级等进行司法鉴定，该司法鉴定所于2014年12月9日出具出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王超符合四级伤残；2、被鉴定人王超住院前期2个月需2人护理，余住院期间及出院中至定残日需1人护理。3、被鉴定人王超其误工时间至定残日。4、被鉴定人王超自定残之日起需1人部分护理依赖至终身。5、被鉴定人王超内固定物取出约需10000元；日后维持治疗费用每年约需3000元或者以实际发生为准。后经该院经调解，于在2015年5月28日出具（2014）威环民初字第2172号民事调解书，调解协议：一、江苏天腾建设集团有限公司赔偿王超残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾辅助器具费、后续治疗费、鉴定费等经济损失共计396000元，于2015年6月15日前支付30万元，余款96000元待王超配合江苏天腾建设集团有限公司办理保险理赔手续后支付，但最迟于2015年12月31日前支付至法院，法院落实天腾建设集团有限公司已经配合办理理赔手续后将该款项支付给王超，王超不再向保险公司索赔，由江苏天腾建设集团有限公司办理一切索赔手续，保险理赔款归江苏天腾建设集团有限公司所有；三、无锡华光锅炉股份有限公司不承担赔偿责任；三、案件受理费9800元，减半收取4900元，由江苏天腾建设集团有限公司负担。调解书生效后江苏天腾建设集团有限公司已经支付给王超300000元，尚剩96000元未履行。上述事实，有王超所提供的“建筑施工人员团体意外伤害保险”保险单2份、保费发票2张、2012年版中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、威海恒源司法鉴定所司法鉴定意见书、威海市立医院住院病案首页及出入院记录、记录、医疗费发票3大张（计金额141433.25元）、（2014）威环民初字第2172号民事调解书及双方当事人的庭审陈述在卷佐证。2015年9月30日溧阳市天腾建设集团有限公司向法院出具情况说明壹份，载明在本案诉讼中，溧阳市天腾建设集团有限公司将本案诉权转让给王超。原审经审理后认为，江苏天腾建设集团有限公司与人保南京公司、人保溧阳公司之间的“建筑施工人员团体意外伤害保险”的保险合同合法有效。人保南京公司、人保溧阳公司应按保险法的规定及保险合同的约定承担赔偿责任。王超受雇江苏天腾建设集团有限公司在其承包的威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2×30MW机组脱硝系统设备及安装工程处从事电气安装工作中不慎从高处摔落受伤。江苏天腾建设集团有限公司为其承建的威海魏桥科技工业园有限公司热电厂2×30MW机组脱硝系统土建工程和设备安装工程投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，王超在该工地从事电气安装工作中不慎从高处摔落受伤发生保险事故，且发生在保险期间内。故人保南京公司、人保溧阳公司应当根据保险合同的约定赔偿相应的保险理赔款。在该两份保险单中明确约定保险项目意外医疗费用补偿保险金额50000元，且王超所提供的医疗费发票金额有141433.25元，故人保南京公司、人保溧阳公司应根据保险单的约定赔偿王超意外医疗费补偿各50000元。根据王超提供的司法鉴定意见书，王超8-9、11-12、腰1-2椎体骨折；T12-L1脊髓操作并下脚不全瘫痪致双下肢肌力4级，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》第4.4.1.d条之规定构成四级伤残，现王超主张对照人身保险残疾程度与保险金给付比例表的对应等级第四级计算意外身故、残疾、烧伤给付保险金额的30%的主张符合相关法律规定，法院依法予以支持。对于王超根据人保溧阳公司与江苏天腾建设集团有限公司所签订的保险单依据该保单所计算的第四级保险金应为120000元，故人保溧阳公司应赔偿王超保险理赔款170000元。根据人保南京公司与江苏天腾建设集团有限公司所签订的保险单所计算的第四级保险金应为90000元，被告人保南京公司应赔偿王超保险理赔款140000元。对于人保南京公司、人保溧阳公司提出的意外医疗费用属补偿性质，必须扣除被保险人在任何其他单位或个人已经赔偿的金额的主张，无相应的事实和法律依据，对此法院不予采纳。据此，原审依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，作出如下判决：一、人保溧阳公司赔偿王超保险理赔款人民币170000元，于本判决生效之日起10日内付清；二、人保南京公司赔偿王超保险理赔款人民币140000元，于本判决生效之日起10日内付清。上诉人人保南京公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、伤残保险金：原审法院以以威海恒源司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》做出的四级伤残鉴定，直接对应案涉保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的四级标准判决赔偿，违反合同约定；二、医疗费用保险金：根据涉案保险条款，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用进行赔偿。被上诉人的医疗费用经山东省威海市环翠区人民法院调解已全部由江苏天腾建设集团有限公司进行赔偿，故原审法院不应再判决上诉人对该部分医疗费用进行重复赔偿。请二审法院支持上诉人的上诉请求。上诉人人保溧阳公司不服上述判决，向本院提起上诉称：1、原审对于王超的伤残评定以威海恒源司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定，构成四级伤残，而非对照人身保险残疾程度与保险金给付比例表中等级赔偿。2、原审对于王超的医疗费用通过山东省威海市环翠区人民法调解已由江苏于腾建设有限公司赔偿，所以本案不再承担（被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。上诉人为维护自己的合法权益上诉至法院予判处。被上诉人王超在法定期限内未作书面答辩。二审中，双方当事人未向本院提交新证据，且对原审查明的事实无异议，故本院对原审查明的事实依法予以确认。本案二审的讼争焦点是：一、本案的伤残保险责任可否按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定的四级伤残标准，由保险公司承担保险责任？二、人保南京公司、人保溧阳公司在本案中应否承担赔偿医疗费用保险金的保险责任？本院认为，一、本案应按《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定的四级伤残标准直接由保险公司承担保险责任。理由是：首先，本案所涉二份保险合同生效的日期是2013年10月24日和2013年10月25日，根据保监会2013年6月4日保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的精神和2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》中相关肌肉力量功能障碍伤残评定标准，对王超造成的截瘫，该标准为截瘫、偏瘫：肌力小于3级的为三级伤残，但对截瘫、偏瘫双肢肌力4级以下的该标准未列出，而本案王超被评定为四级伤残所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.4.1.d中，明确了截瘫或偏瘫肌力4级以下构成四级伤残的鉴定标准，再参照二个标准中四肢瘫的鉴定标准均为二肢以上肌力小于等于4级的构成四级伤残，说明二个标准在伤残等级的划分上是相当的；其次，诉讼中，王超认为自己在保险期间内遭受意外伤害已被相关机构评定为四级伤残，应当依照双方签订的保险合同约定，由保险人承担给付四级伤残保险金的保险责任；人保南京公司、人保溧阳公司则认为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中未列明的后果不属于双方签订的保险合同约定的保险责任，故人保南京公司、人保溧阳公司不应承担相应的给付伤残保险金的保险责任。鉴于对上述格式条款双方当事人已经形成并且按通常意义也确实存在两种及两种以上的解释，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对此，人保南京公司、人保溧阳公司应当按照伤残四级的标准承担相应的保险责任。二、人保南京公司、人保溧阳公司在本案中应当承担赔偿医疗费用保险金的保险责任。理由是：依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，本案中，人保南京公司、人保溧阳公司均主张，根据涉案保险条款，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用进行赔偿。但人保南京公司、人保溧阳公司在本案诉讼中并未向法院提交相关涉案的保险条款，因此，双方是否有约定、如何约定的存在直伪不明，而该事实却是判断人保南京公司、人保溧阳公司事实主张能否成立的基本事实，但人保南京公司、人保溧阳公司在诉讼中却未举证证明之。故人保南京公司、人保溧阳公司在诉讼中应当承担举证不能的法律后果。综上，上诉人人保南京公司、人保溧阳公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5950元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市城南支公司、中国人民财产保险股份有限公司溧阳支公司各半负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢唯立审 判 员 陈 卫代理审判员 潘 军二〇一六年四月十一日书 记 员 骆云辉 来源：百度搜索“”