（2016）皖13行终18号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2016-06-06
案件名称
高晓敏与灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心不履行法定职责二审行政判决书
法院
安徽省宿州市中级人民法院
所属地区
安徽省宿州市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
高晓敏,灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
安徽省宿州市中级人民法院行 政 判 决 书（2016）皖13行终18号上诉人（原审原告）：高晓敏，女，1976年9月10日出生，汉族，教师，住安徽省宿州市灵璧县娄庄镇娄庄村娄庄。公民身份号码3422241976********。委托代理人：陈计刚，教师，系高晓敏之夫。被上诉人（一审被告）：灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心，住所地安徽省宿州市灵璧县。法定代表人：赵敏，负责人。委托代理人：闫红海，该中心工作人员。委托代理人：王启平，安徽君光律师事务所律师。上诉人高晓敏因其诉被上诉人灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心不履行医疗保险义务一案，不服安徽省灵璧县人民法院于2015年10月22日作出的（2015）灵行初字第00036号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2016年3月15日公开开庭审理了本案。上诉人高晓敏的委托代理人陈计刚，被上诉人灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心的委托代理人闫红海、王启平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：高晓敏是一名人民教师，系城镇居民医保的参保人员，其于2014年11月被查出患乳腺癌，便开始在医院接受治疗，2015年初期先后两次到徐州中心医院住院治疗。2015年4月份，高晓敏就其在徐州医院治疗花去的医药费用向灵璧县城镇医疗工伤保险管理中心申请报销。灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心对高晓敏住院期间产生的住院发票予以受理，报销，而对其在住院治疗期间产生了两张金额总计44148元的门诊发票产生质疑，认为患者住院期间不应产生门诊发票，认定争议的两张发票属于住院期间的外购药品，不属于××保险合规费用，不同意受理。原审法院认为：高晓敏作为城镇医疗保险的参保人员，也是统筹基金的缴纳主体，享有××保险待遇。依据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十四条第一款规定，统筹基金主要支付住院、××门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用；第十八条规定，恶性肿瘤的放疗和化疗，参保人员门诊诊治××，符合基本医疗保险规定的医疗费用，按住院医疗待遇支付。结合本案，高晓敏患乳腺癌，系恶性肿瘤，两张争议发票用药是用于恶性肿瘤的化疗用药，在高晓敏提举的宿州市基本医疗保险费用结算单中该类药品已按合规费用进行结算。住院期间花费的医药费理应以住院发票的形式开具，其提供的门诊发票有悖常理，系住院期间的外购药品，灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心不予受理并无不当。因此，高晓敏请求报销两张门诊发票的理由不够充分。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回高晓敏的诉讼请求，案件受理费50元，由高晓敏负担。高晓敏不服，提起上诉。高晓敏上诉称：一、一审法院认定事实错误。一审法院认定高晓敏提供的门诊票据系住院期间产生的外购药品错误，高晓敏在医保中心指定的医院住院治疗，一审将医院内门诊药房的药品认定为外购药品，没有法律和事实依据。高晓敏提供的宿州市基本医疗保险费用结算单中该药品已按合规药品进行结算。按照《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十八条规定，恶性肿瘤的放疗和化疗，参保人员门诊诊治××，符合基本医疗保险规定的医疗费用，按住院医疗待遇支付，本案应当案住院医疗待遇支付。高晓敏请求报销事实清楚，理由充分。二、一审法院认为“住院期间花费的医药费应以住院发票的形式开具，其提供的门诊发票有悖常理”，该理由无法律和事实依据。三、高晓敏提供的两张总额为44148元的门诊票据是住院治疗期间产生的化疗费用，这是事实。四、高晓敏在用此药前多次咨询医保中心均没有得到明确回答，医保中心有不当之处。综上，请求依法撤销一审判决，改判灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心对高晓敏提供的两张门诊发票予以报销，维护当事人的合法权益。灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心答辩称：一、高晓敏提供的两张门诊发票不属于报销范围，不应当受理。根据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十四条第一款规定，统筹基金主要支付住院、××门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用。高晓敏不符合基本医疗保险的支付范围。根据《关于灵璧县城镇职工医疗保险有关规定的通知》，经医保经办机构批准的符合规定的××门诊，在每次转往异地门诊检查或购药前，应到医保部门办理××门诊申请备案审批表，高晓敏没有办理××门诊申请备案审批表，不符合××门诊报销条件。二、住院期间产生门诊发票。违反了《医疗收费票据使用管理办法》第十一条、十二条的规定。高晓敏在住院期间能够通过住院发票结算的却通过门诊购买该药品，不符合票据管理的规定。综上，高晓敏要求的两张门诊票据报销不符合报销条件，请求依法驳回上诉，维持原判。经审理查明：一审判决认定案件基本事实清楚，本院予以确认。本院认为：根据《医疗收费票据使用管理办法》第四条、第十二条规定，门诊收费票据和住院收费票据应当按照规定用途使用，不得串用，医疗收费票据是按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证。根据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十四条第一款规定，统筹基金主要支付住院、××门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用；第十八条规定，恶性肿瘤的放疗和化疗，参保人员门诊诊治××，符合基本医疗保险规定的医疗费用，按住院医疗待遇支付。本案中，高晓敏报销时提供的两张门诊发票票据不符合上述规定的统筹基金支付的住院、××门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用，灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心不予受理符合规定。高晓敏上诉认为其符合××门诊的理由，因该门诊发票系高晓敏在住院期间产生的，不符合××门诊的情形，该理由不能成立。综上，高晓敏的上诉理由不能成立，本院不予支持，一审判决并无不当，应予维持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。审 判 长 潘庆飞代理审判员 戴宝琴代理审判员 庄明义二〇一六年四月十一日书 记 员 彭思远附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。 关注公众号“”