（2016）吉2404民初172号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2018-07-21
案件名称
4珲春市人民医院与中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
珲春市人民法院
所属地区
珲春市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
珲春市人民医院,中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款
全文
吉林省珲春市人民法院民 事 判 决 书（2016）吉2404民初172号原告：珲春市人民医院。住所：吉林省珲春市森林山大路****号。法定代表人：李钟燮，院长。委托代理人：崔东红，系该院职员。委托代理人：高吉福，吉林由正律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司。住所：吉林省珲春市靖和街。负责人：刘元涛，经理。委托代理人：金雪梅，吉林达公伟业律师事务所律师。原告珲春市人民医院（以下简称“珲春市医院”）与被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司（以下简称“人保公司”）保险纠纷一案，本院于2016年1月12日立案受理，依法由审判员全杰适用简易程序公开开庭进行了审理。原告珲春市医院的委托代理��崔东红、高吉福，被告人保公司的委托代理人金雪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。珲春市医院诉称：我院于2012年3月14日向人保公司投保了医疗责任保险，保险期间自2012年3月15日0时起至2013年3月14日24时止。约定双方的保险金额为909531.79元，法律费用累计限额为10万元，每次事故责任限额是2万元，每次索赔额为1000元，每人责任限额为20万元，累计责任100万元。合同签订后，我院依约向人保公司交付了全额保险费。2012年11月，患者荆忠生在我院进行肿瘤切除术。后因肿瘤复发，到吉林省肿瘤医院进行治疗，被确诊为恶性肿瘤，经多次手术，于2013年12月18日死亡。2013年荆忠生家属向延边仲裁委员会提出仲裁申请，延边仲裁委员会委托吉林大学司法鉴定中心对本次事故进行鉴定，认定我院对荆忠生的治疗存在过错。应负次要责任。2014年3月，在延边仲裁委��会的调解下，我院与荆忠生家属达成和解协议。确定向荆忠生家属赔偿250000元（包括医疗费163611.4元、护理费41413.82元、住院伙食补助费6500元、误工费41413.82元、死亡赔偿金404160.82元、丧葬费19203.50元、交通费16252.40元、住宿费2960元、抚养费24355.83元以上按责任程度30%计算为215961.48元及精神损失费34038.52元）并扣除预支的赔偿款80000元、欠付的医疗费1451.38元，我院实际支付给患者家属168548.62元。并承担延边朝鲜族自治州医疗协会的鉴定费2200元，吉林大学司法鉴定中心的鉴定费8300元、案件仲裁费1500元。上述损害责任纠纷发生在保险期间内，并符合保险赔偿范围，故人保公司应在保险责任限额范围内向承担赔偿责任。要求人保公司在医疗责任保险的责任限额内向我院承担赔偿责任，给付保险赔偿金20万元并承担本案诉讼费用。被告人保公司辩称：珲春市医��在我公司投保医疗责任保险属实。我公司同意在合理限度内进行理赔。珲春市医院与患者家属达成调解协议时，我公司未参与，故珲春市医院与患者家属达成的协议内容不能约束我公司赔偿的全部范围，根据合同约定，仲裁裁决仅是保险理赔的一个基础，不能成为赔付的全部依据，珲春市医院自行承诺超出法律规定的赔偿部分，不属于保险理赔范围，不同意赔偿。珲春市医院主张的精神损害抚慰金，因其未购买精神损害赔偿附加险种，我公司不同意赔偿。鉴定费及诉讼费不属于保险理赔范围，我公司不同意赔偿。经审理查明：2012年3月14日，珲春市医院在人保公司处投保医疗责任保险，保险期间自2012年3月15日0时起至2013年3月14日24时止，保险费为256237.23元，同时双方在保险合同中约定：保险金额909531.79元，法律费用累计限额为10万元，法律费用每次事故责��限额为2万元，每人责任限额为20万元，每次索赔免赔额为1000元。2012年11月，患者荆忠生在珲春市医院进行肿瘤切除术。后因肿瘤复发，到吉林省肿瘤医院进行治疗，被确诊为恶性肿瘤，经多次手术，于2013年12月18日死亡。2013年荆忠生家属向延边仲裁委员会提出仲裁申请，延边仲裁委员会委托吉林大学司法鉴定中心对本次事故进行鉴定，认定珲春市医院对荆忠生的治疗存在过错，应付次要责任。2014年3月，在延边仲裁委员会的调解下，珲春市医院与荆忠生家属达成和解协议。确定向荆忠生家属赔偿25万元（包括医疗费163611.4元、护理费41413.82元、住院伙食补助费6500元、误工费41413.82元、死亡赔偿金404160.82元、丧葬费19203.50元、交通费16252.40元、住宿费2960元、抚养费24355.83元合计719871.59元，按责任程度30%计算为215961.48元及精神损失费34038.52元）并扣除预支的赔偿款80000��、欠付的医疗费1451.38元，珲春市医院实际支付给患者家属168548.62元，并承担延边朝鲜族自治州医疗协会的鉴定费2200元，吉林大学司法鉴定中心的鉴定费8300元、案件仲裁费1500元。另查明，自2012年3月15日0时起至2013年3月14日24时止，保险期间内珲春市医院除本案要求的金额外，已经通过本院（2015）珲民二初字第51号案件理赔20万元。经珲春市医院及人保公司确认，未超过年度累计理赔限额。认定上述事实的证据有：医疗机构许可证、保险单、保险条款（2011年版）、保险合同、付款凭证（支付给人保公司）、延边仲裁委员会的调解书及鉴定发票、仲裁费发票、付款凭证（支付患者家属）。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，双方当事人应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。中国人民财产��险股份有限公司医疗责任保险条款第二十九条约定：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于被保险人对每位患者造成的人身伤害，保险人在医疗责任每人责任限额内计算赔偿；对于被保险人对每位患者依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单列明的精神损害每人责任限额为限，并计算在医疗责任每人责任限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿；（二）在保险期间内，保险人对被保险人多次索赔的各项赔偿金额之和不超过本保险合同的医疗责任累计责任限额”。人保公司主张应扣除原发性疾病的医疗费用，但珲春市医院对此不予认可，且人保公司亦未提供相应证据予以证实，故该主张本院不予支持。珲春市医院主张的交通费16252.40元、住宿费2960元，未提供证据证明，且人保公司不予认可，本院不予支持。珲春市医院主张精神损失费34038.52元，但人保公司以未购买精神损害赔偿附加险种为由，不同意赔偿的主张，未在保险合同中约定，人保公司应向珲春市医院赔偿精神损失费34038.52元。保险条款第四条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费……案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”，本案中珲春市医院在鉴定前未告知人保公司，亦未取得人保公司的书面同意，故人保公司抗辩对鉴定费10500元、仲裁费1500元不予理赔的主张，符合保险合同的约定，本院对此予以支持。珲春市医院以未向其说明免责条款，免责条款对其不产生效力的主张，双方签订的保险合同中“投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了，《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及附加险条款，并对其中免除保险人责任条款（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等）以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容。同意以此作为订立保险的依据，自愿投保本保险。”珲春市医院在下方投保人签名/盖章处加盖了公章。人保公司已经尽到了免责条款的通知义务，珲春市医院的该主张，本院不予支持。综上，人保公司应赔偿给珲春市医院210197元（719871.59元－16252.4元－2960元）×30%及精神抚慰金34038.52元已超过保险合同中约定的每人责任限额，因此应按医疗责任每人责任限额20万元进行赔付，故原告要求被告在医疗责任保险限额内承担保险责任给付保险赔偿金20万元，于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司于本判决发生法律效力之日起立即支付给原告珲春市人民医院保险赔偿金20万元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司珲春支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员 全 杰二〇一六年四月十一日书记员 姜欣鑫 百度搜索“”