（2015）敦行初字第19号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2016-11-02
案件名称
马应虎与瓜州县社会保险局行政给付一审行政判决书
法院
敦煌市人民法院
所属地区
敦煌市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
马应虎,瓜州县社会保险局
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第八条；《工伤保险条例（2010年）》：第五条第一款，第三十条第一款，第四十六条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第十二条，第六十九条
全文
甘肃省敦煌市人民法院行 政 判 决 书（2015）敦行初字第19号原告马应虎，男，汉族，1952年7月29日出生，住甘肃省瓜州县。被告瓜州县社会保险局，住所地瓜州县张芝路120号。法定代表人王辉，该局局长。委托代理人时晓霞，该局医保中心主任。委托代理人李龙，甘肃祁连律师事务所律师。原告马应虎因要求确认被告瓜州县社会保险局扣减其2011年至2014年工伤医疗费、交通伙食补助费的行政行为违法，于2015年11月3日向本院提起行政诉讼。本院于2015年11月4日立案后，于2015年11月6日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年12月4日公开开庭审理了本案。原告马应虎、被告瓜州县社会保险局委托代理人时晓霞、李龙到庭参加了诉讼，被告瓜州县社会保险局法定代理人王辉未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。被告瓜州县社会保险局对原告马应虎2011年至2014年的门诊、住院费进行了核定报销，共核扣8664.88元。被告于2015年2月28日出具了一份《关于对马应虎提请解决不按工伤报销医疗费的答复》，明确每次自费与报销的金额。原告认为被告扣减其医疗费、交通伙食补助费的行为不符合有关的法律规定，向本院提起行政诉讼，要求确认被告扣减其2011年至2014年的医疗费、交通伙食补助费的行为违法。原告马应虎诉称，被告行政行为违法的理由有：1、行政主体违法；2、不遵守法定的程序；3、超越职权；4、处理明显不当。原告认为一、矽肺病在医学上认为是一个全身性的疾病，中医病机是因粉尘病毒侵入人体，浊气蕴塞胸中肺气不宜，肺络阻塞，淤滞凝结，常发生多种并发症的疾病，目前尚无法根治，医生依据工伤职工临床用药治病又是工伤目录内的药不报是不对的。二、病人门诊住院医生所做的各项检查和用药只要是在三个目录内的，和另有文件规定不属于报销的项目，都应给予报销。三、社保局拿2005年的目录查报销的目录不当，应当按照最新的2009年的目录报销。四、由于目录未更新和国家工伤医疗三目录不一致，作为社会保险的行政管理部门没有按照人社部2009年的药品目录，在2010年6月30日前完成计算机信息管理系统药品数据更新的工作，属于社保局的失职。五、关于社保局的答复，对于门诊住院费都按照工伤保险有关政策规定已经给予报销，但没有说明自费的理由。六、根据《工伤经办机构具体职责》第一条、第六条，《工伤经办机构的职责范围》第六条规定，工伤医疗协议机构才是报销医疗费的主体，被告不按政策办、乱扣钱，这就是程序错误，导致结果错误，请求法院判决确认被告扣减其工伤医疗费、交通伙食补助费的行政行为违法。原告马应虎向本院提交了以下证据、依据：1、《关于对马应虎提请解决不按工伤报销医疗费的答复》；2、酒泉市人力资源和社会保障局工伤认定结论通知书。被告瓜州县社会保险局辩称，被告是依职权进行核定、报销的，原告发生工伤后应获得有效治疗，但治疗要符合诊疗目录、工伤药品目录、工伤保险住院服务标准，被告依职权对其核定是依法进行的，不存在违法之处；工伤医疗协议范本不具有法律效力，工伤医疗协议的签订与核定报销没有实质联系；工伤医疗机构并不是报销的主体，属于原告认识的错误；被告对医疗费用的核定是按照规定进行。原告是误解法律，被告是依法律进行核定的，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告瓜州县社会保险局向本院提交了以上证据、依据：1、《关于对马应虎提请解决不按工伤报销医疗费的答复》；2、马应虎住院费审核明细及待遇支付清单；3、2005年药品目录使用参考手册、城镇职工基本医疗和生育保险诊疗项目目录；4、《关于印发〈酒泉地区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行意见〉的通知》；5、酒市社保（2012）第55号《关于规范统一工伤保险待遇审核程序的通知》；6、酒人社字（2012）203号《关于调整工伤保险待遇审核权限的通知》；7、《关于进一步规范工伤生育保险待遇支付程序的通知》；8、《工伤保险条例》；9、《工伤保险经办规程》；10、《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》。经庭审质证，对原告提交的证据1、2，被告没有异议。对被告提交证据1、4-10原告没有异议，对提交证据2、3的真实性没有异议，但对证明的事实有异议，认为被告对应当报销的项目未予报销，药品目录书为旧版，已经不能适用。本院对上述证据认证如下：对原告提交的证据，被告没有异议，符合证据的客观性、真实性和关联性，本院予以确认。对被告提交证据1，原告没有异议，本院予以确认。对被告提交证据2、3，系被告行政行为过程中形成的客观证据，与案件具有关联性，证明的目的成立，本院予以采纳。对被告提交证据4-10，系合法有效的规范性文件，与本案有关联性，本院予以确认。经审理查明，原告马应虎因矽肺病，从2011年起先后在瓜州县医院、瓜州县仁爱医院、酒泉市人民医院、甘肃省人民医院、兰州军区总医院进行治疗。2011年9月6日，原告马应虎经酒泉市人力资源和社会保障局认定原告患矽肺病为工伤。后原告要求被告对其工伤医疗费、交通伙食补助费报销。被告根据相关的规定对原告提出的工伤保险待遇报销进行了核定报销，具体核报情况如下：1、2011年2月24日-3月11日，兰州军区总院住院，发票数额13472.23元，核定因床位费超标的原因，自费120元，报销13352.23元；2、2011年9月29日-10月14日，瓜州县仁爱医院住院，发票金额5743.68元，核定因非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有、非疾病治疗项目不予支付的原因，自费541.19元，报销5202.49元；3、2012年前在瓜州县医院、仁爱医院门诊治疗。发票金额2723.90元，劳动能力鉴定费400元，核定因非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有、非疾病治疗项目不予支付的原因，自费395元（门诊药品费），报销2328.90元；4、2012年3月20日-4月2日，甘肃省人民医院住院，发票金额12187.69元、门诊发票金额5660.80元，交通食宿补助1378元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、自费材料、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费482.38元，报销18744.11元；5、2012年11月5日-12月5日，在瓜州县人民医院住院治疗，发票金额10595.58元，门诊费发票3184.60元，交通食宿补助1645元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、其他器官检查费、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费3398.13元，报销12027.25元；6、2013年4月26日-5月10日，在酒泉市人民医院住院治疗，发票金额8133.20元，门诊费发票4204元，交通食宿补助767.76元，劳动能力鉴定发票927.70元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费1801.70元，报销12230.95元；7、2013年11月17日-12月1日，瓜州县人民医院住院医疗，发票金额6983.54元，门诊发票5202.50元，交通食宿补助896元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有、非疾病治疗项目不予支付的原因，自费460.69元，报销12621.35元；8、2014年3月18日-4月2日，酒泉市人民医院住院治疗，发票金额12194.75元，门诊发票1241.50元，交通食宿补助960元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费781.52元，报销13614.73元；9、2014年6月16日-6月30日，在瓜州县人民医院住院治疗，发票金额5963.35元，门诊发票2085.10元，交通食宿补助896元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、自费材料、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费684.27元，报销8260.18元。根据以上核定，以上九项共扣减8664.88元。原告认为被告扣减其医疗费、交通伙食补助费的行为不符合有关的法律规定，于2015年11月3日向本院提起行政诉讼，要求确认被告扣减其2011年至2014年的医疗费、交通伙食补助费的行为违法。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款规定“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”，《工伤保险条例》第四十六条规定“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：......（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇......”。根据以上规定，被告瓜州县社会保险局作为社会保险经办机构，依法履行社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付、核定工伤保险待遇的法定职责。《工伤保险条例》第三十条规定，“......治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支出......工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。......”人社部发（2012）11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第六十二条规定，“业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。”被告瓜州县社会保险局按照规定审核各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，对不符合规定的费用进行扣减，并无不当。本案被告所作被诉具体行政行为符合法定职权依据，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。依据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条、第三十条、第四十六条、《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第（十）项、第六十九条之规定，判决如下：驳回原告马应虎的诉讼请求。案件受理费50元，由原告马应虎承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五天内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审 判 长 李 岭审 判 员 段旭华代理审判员 闫金龙二〇一六年四月十一日书 记 员 年 丽 来自