（2016）吉01民终1017号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2016-06-24
案件名称
新华人寿保险股份有限公司吉林分公司与方淑华人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省长春市中级人民法院
所属地区
吉林省长春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司吉林分公司,方淑华
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉01民终1017号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市朝阳区。代表人：邢海军，经理。委托代理人：李晓旭，吉林同信法大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：方淑华，女，1969年12月12日生，汉族，住长春市朝阳区。委托代理人：陈文龙，吉林中证律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿吉林分公司）因与被上诉人方淑华人身保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第3289号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿吉林分公司的委托代理人李晓旭，被上诉人方淑华及其委托代表人陈文龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。方淑华在原审时诉称：2013年12月14日，方淑华在新华人寿吉林分公司处投保了“祥和万家两全保险（分红型）”，并投保了“附加08定期重大疾病保险”及“附加住院医疗费用A款医疗保险”。其中“附加08定期重大疾病保险”及“附加住院医疗费用A款医疗保险”保险金额分别为50000元及10000元。2015年6月29日，方淑华经吉林大学中日联谊医院诊断为“右侧XX癌”，并于2015年7月1日住院进行了手术，期间花费医疗费等合计100000余元。根据保险合同约定，方淑华所患的XX癌属于第5.4.1条规定的恶性肿瘤疾病，新华人寿吉林分公司应当按照保险合同约定向方淑华给付保险赔偿金60000元。经方淑华向新华人寿吉林分公司申请理赔，新华人寿吉林分公司无正当理由拒不赔偿。现请求：1、依法判令新华人寿吉林分公司给付方淑华重大疾病保险及附加住院医疗费用A款医疗保险理赔款60000元。2、依法确认新华人寿吉林分公司解除合同行为无效，继续履行合同。新华人寿吉林分公司在原审时辩称：方淑华作为投保人、被保险人，在2013年12月进行投保时，隐瞒了自己在投保前的疾病史。根据调查，方淑华在2011年11月23日至2011年11月28日，因子宫肌瘤在吉林大学第一医院住院，并进行了手术切除治疗。这一疾病是足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的重要情况。主险条款的第5.1条款约定了投保人的如实告知义务，在第2、3款约定“您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。您故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。”新华人寿吉林分公司向方淑华做出的解除合同、不给付保险金、不返还保险费的拒付通知，符合保险合同的约定和保险法第十六条规定。因此请依法驳回方淑华的诉讼请求。原审法院经审理查明：2013年12月13日，方淑华作为投保人和被保险人在新华人寿吉林分公司投保了“祥和万家两全保险（分红型）”，并投保了“附加08定期重大疾病保险”（保险期间为2013年12月14日至2039年12月13日）及“附加住院医疗费用A款医疗保险”、“附加个人意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗保险”，每年保险费合计为4776元。其中“附加08定期重大疾病保险”及“附加住院医疗费用A款医疗保险”保险金额分别为50000元及10000元。“附加08定期重大疾病保险”第2.3条“重大疾病保险金”中约定“被保险人于本合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。第5.4.1条约定了恶性肿瘤属于重大疾病范畴。“附加住院医疗费用A款医疗保险”条款中第2.3条约定了“如被保险人一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止”，同时约定住院费用（不含床位费）理赔金按比例支付：不超过5000元的部分给付比例70%、超过5000元至10000元的部分给付比例75%、超过10000元至20000元的部分给付比例80%、超过20000元至40000元的部分给付比例90%、超过40000元的部分给付比例95%。合同主险条款第5.1条约定“您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。您故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。”在“投保告知信息”中，对询问健康状况的问题“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？癌症、肉瘤、囊肿、息肉、疝气、痔”、“是否患有子宫肌瘤、卵巢囊肿、月经不调、分娩前后期综合症？”等，方淑华均选项回答“否”。方淑华已经将2015年12月12日前的保险费用在约定时间内交纳完毕。2015年6月29日，方淑华经吉林大学中日联谊医院诊断为“右侧浸润性XX癌”，并于当日住院进行了手术治疗，住院29天，共发生住院费用45419.28元，其中扣除医保支付部分后方淑华自行支付21857.72元。方淑华出院后向新华人寿吉林分公司请求理赔保险金，新华人寿吉林分公司于2015年8月13日作出《理赔决定通知书》：不予给付赔偿金、解除合同、不退还保费。另查明，方淑华于2011年11月23日因患有子宫肌瘤、节育环移位而入吉林大学第一医院住院治疗，于2011年11月28日出院，出院原因为“治愈”。现双方因理赔问题发生争议，引发方淑华提起诉讼。原审法院认为：方淑华作为投保人和被保险人在新华人寿吉林分公司投保了“祥和万家两全保险（分红型）”，并投保了“附加08定期重大疾病保险”及“附加住院医疗费用A款医疗保险”保险等，双方形成了保险合同关系，合同内容是双方当事人的真实意思表示，也未违反法律、法规的禁止性规定，因此该合同是合法有效的。按照合同约定和法律规定，在合同生效前方淑华负有向对方履行如实告知义务。方淑华于2011年11月23日因患有子宫肌瘤、节育环移位而入吉林大学第一医院住院治疗，因为“治愈”而于2011年11月28日出院，因此方淑华在签订保险合同时对“是否患有子宫肌瘤”回答“否”属于履行了“如实告知”义务，因其曾患有的“子宫肌瘤”在2011年11月28日已经“治愈”，投保时并未再患有“子宫肌瘤”，方淑华并未违反法律规定和合同约定的“如实告知义务”。故新华人寿吉林分公司所称的方淑华“未如实履行告知义务”不能成立，方淑华没有违约行为，新华人寿吉林分公司的抗辩理由不予支持。新华人寿吉林分公司作为保险人在保险事故发生后负有按合同约定向受益人支付保险金的义务，方淑华所患的“右侧浸润性XX癌”和治疗所发生的自行支付的住院费用属于保险范畴，且方淑华所主张的住院费用10000元并未超出依合同约定方式计算的数额。故方淑华所请求的新华人寿吉林分公司给付重大疾病保险理赔款50000元及附加住院医疗费用A款医疗保险理赔款10000元，证据确凿、理由充分，原审法院予以支持。关于新华人寿吉林分公司做出的解除合同的效力问题，按“附加08定期重大疾病保险”及“附加住院医疗费用A款医疗保险”约定，累计给付保险金达到保险金额时合同终止，故双方应终止履行该两附加保险合同；但在履行“祥和万家两全保险（分红型）”及“附加个人意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗保险”合同中，新华人寿吉林分公司没有证据证明方淑华在履行合同过程中有违约行为，其单方解除合同的行为，方淑华有异议，侵犯了方淑华的合法权益，故其解除合同的行为不具有法律效力，方淑华要求继续履行该三项合同，依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条及《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条之规定，判决如下：一、新华人寿吉林分公司于判决生效后十日内向方淑华支付重大疾病保险理赔款50000元及附加住院医疗费用A款医疗保险理赔款10000元，合计60000元。二、方淑华与新华人寿吉林分公司继续履行“祥和万家两全保险（分红型）”及“附加个人意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗保险”合同。案件受理费1300元，由新华人寿吉林分公司负担。宣判后，上诉人新华人寿吉林分公司不服，向本院提起上诉。上诉理由是：被上诉人在2011年11月23日至2011年11月28日，因子宫肌瘤在吉林大学第一医院住院，并进行了手术切除治疗。一审判决中，法院认为因被上诉人病历中显示2011年11月28日出院原因为治愈，其投保时并未再患子宫肌瘤，所以在签订保险合同时对是否患有子宫肌瘤回答否，属于履行如实告知义务。“21.是否患有子宫肌瘤、卵巢囊肿……”这是上诉人在投保书中询问的第21个问题。投保书中第三页上诉人在询问3-26项问题之前是有明确标注前提，即“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？”上诉人对被上诉人身体健康状况的询问，并不仅仅是指在投保当时是否患有某种疾病，而是包括了对投保前是否曾经患有某种疾病的询问。一审判决认定上诉人的询问仅是针对投保当时，这一认定与客观实际不符。被上诉人作为投保人、被保险人，在2013年12月进行投保时，是隐瞒了自己在投保前的疾病史的。上诉人作出的解除合同、不给付保险金、不返还保险费的拒付通知，符合保险合同的约定和保险法的规定。请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。被上诉人方淑华答辩认为：原审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求。二审中，被上诉人提交如下证据：存折，证明每年交纳保险费4776元，已交纳两年。上诉人发表质证意见认为：对被上诉人已经交纳保费没有异议。本案经本院二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明：被上诉人已交纳从2014年12月15日至2015年12月14日的保险费4776元，包含三项一年期附加险的保险费。二审庭审中，上诉人明确表示不同意被上诉人就已到期的附加个人意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险进行续保。本院认为：关于上诉人应否向被上诉人支付保险理赔金6万元的问题。上诉人对于与被上诉人存在人身保险合同关系及被上诉人此次所患右侧浸润性XX癌属于其理赔范围无异议，但主张上诉人曾于2011年11月23日因患有子宫肌瘤、节育环移位而入吉林大学第一医院住院治疗，被上诉人在投保时，未对此进行告知，未尽到法定如实告知义务，上诉人已向被上诉人送达了解除保险合同通知，不应当承担保险责任。而被上诉人主张在投保时，上诉人的保险业务代理人未对其进行询问，被上诉人不存在未如实告知的情形，上诉人应承担保险责任。虽在个人业务投保书第三页健康状况询问事项回答栏的“√”，均为手填，但并非被上诉人手填，上诉人亦不能提供证据证明就询问事项是在实际询问过后由保险业务代理人填写，即就询问过程不能提供相应证据。上诉人主张被上诉人在投保提示书、客户声明及保险单签收回执上签字，说明上诉人已经对被上诉人进行询问。但投保提示书及客户声明仅是要求投保人在保险代理人进行询问时应如实回答，而保险单签收回执系上诉人单方制作的制式回执，均不能证明保险代理人已经询问。且依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，询问事项中涉及各种脏器的各种疾病，其中大部分疾病与被上诉人发生保险事故的右侧浸润性XX癌之间不存在直接的因果关系，即是否曾患过子宫肌瘤，与此次保险事故的发生不存在必然联系，被上诉人亦未举证证明被上诉人曾患子宫肌瘤会导致上诉人拒绝承保或提高保险费率，故无法认定被上诉人的未告知事项足以影响上诉人的承保或者提高保险费率，即使经上诉人询问，被上诉人未告知，被上诉人也不能因此获得合同解除权。在上诉人不能证明其已对被上诉人进行询问的情况下，未询问的行为已经使被上诉人相信上诉人确认了合同的有效性，在发生保险事故时上诉人再以被上诉人未履行如实告知义务而解除合同拒绝理赔，有违最大诚信原则。故上诉人与被上诉人之间签订的保险合同有效。因上诉人对应支付保险理赔金数额无异议，故上诉人应向被上诉人支付保险理赔金6万元。同时，依据保险条款的约定，在上诉人支付保险金后，保险合同终止，双方对此并无异议，故附加08定期重大疾病保险及附加住院费用A款医疗保险合同终止。因本案保险事故并未涉及祥和万家两全保险，且该保险的保险期间为20年，故应继续履行。但附加个人意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险因保险期限为一年，且依据保险条款约定保险期间届满时，双方应就续保事宜协商，并由上诉人对被上诉人做续保审核，二审庭审中，上诉人已明确表示不再为被上诉人续保，故原审判决双方继续履行附加个人意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险不妥，应予纠正。综上，原审判决认定部分事实不清，应予纠正。故本院依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、维持长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第3289号民事判决第一项；二、变更长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第3289号民事判决第二项“被上诉人方淑华与上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林分公司继续履行‘祥和万家两全保险（分红型）’及‘附加个人意外伤害保险’、‘附加意外伤害医疗保险’合同”为“上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林分公司与被上诉人方淑华继续履行祥和万家两全保险合同”；三、驳回被上诉人方淑华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1300元，二审案件受理费1300元，均由上诉人新华人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 白业春代理审判员 谷 娟代理审判员 王忠旭二〇一六年四月十一日书 记 员 李 硕 更多数据：搜索“”来源：