（2016）粤0604民初1810号

裁判日期: 2016-04-11

公开日期: 2016-11-21

案件名称

杨伟财、杜叶等与中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

佛山市禅城区人民法院

所属地区

佛山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

杨伟财,杜叶,杨沛莹,杨文俊,中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十二条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

广东省佛��市禅城区人民法院民事判决书（2016）粤0604民初1810号原告杨伟财，男，汉族，住所广东省佛山市禅城区。公民身份号码×××4231。原告杜叶，女，汉族，住所广东省佛山市禅城区。公民身份号码×××4222。原告杨沛莹，女，汉族，住所广东省佛山市禅城区。公民身份号码×××4226。原告杨文俊，男，汉族，住所广东省佛山市禅城区。公民身份号码×××4214。法定代理人杨伟财。上述四原告的共同委托代理人陈剑平，广东明浩律师事务所律师。上述四原告的共同委托代理人范亮宇。被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司。住所地广东省佛山市禅城区。统一社会信用代码91440600893549665J。负责人吴鹏，总经理。委托代理人阮战明，广东汇联律师事务所律师。委托代理人张越。原告杨伟财、杜叶、杨沛莹、杨文俊诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司意外伤害保险合同纠纷一案。本院于2016年3月7日受理后，适用简易程序，由审判员马咏红独任审理，同年3月30日公开开庭，原告杨伟财、四原告委托代理人陈剑平、被告委托代理人阮战明依法出庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：孔笑冰系佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社的员工，在佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社管理的格四公寓楼从事物业管理工作。佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社于2012年9月4日向被告投保了团体人身保险，团体人身意外伤害保险责任限额为10万元／人，附加意外伤害医疗保险责任限额为2万元／人，保险期间为2012年9月9日零时起至2013年9��9日零时止。佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社于2013年4月18日向被告申请批改，被保险人周肖玲更正为孔笑冰，自2013年4月19日零时起生效，直至保单保险期满。孔笑冰于2013年4月19日9时40分在广东省佛山市禅城区格沙工业区格四公寓楼B3座6楼的楼梯处摔至5楼的楼梯处导致死亡。事故发生后，佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社当即报警并向被告报案。原告于2013年7月2日通过佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社向被告办理人身意外险理赔，被告于2013年11月1日向佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社发出关于“2013年4月19日孔笑冰死亡事故”的《工作联系函》，否认孔笑冰是因意外死亡，拒绝受理本次保险索赔，拒绝承担保险赔偿责任。原告因人身损害赔偿向佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社提出诉讼，佛山市��城区人民法院作出（2015）佛城法庙民重字第1号《民事判决书》查明并认定如下事实“2013年3月15日，被告格四村民小组聘请孔笑冰在广东省佛山市禅城区格沙工业区格四公寓楼从事物业管理，每月向孔笑冰支付报酬1800元。2013年4月19日10时许，孔笑冰跟随梁德成（公寓楼605房住户）到其家中处理事务，行将至公寓楼B座6楼时突然倒地猝死”，该判决经佛山市中级人民法院（2015）佛中法民一终字第2185号《民事判决书》予以维持。原告于2016年2月24日向被告提交上诉生效判决进行索赔，被告经审查于2016年3月1日电话答复原告拒绝承担赔偿责任。原告认为，现有情况表明，孔笑冰的死亡系意外摔倒造成，因此被告应当按照保险合同的约定承担赔偿责任。为维护原告合法权益，特起诉至法院，请求判令：1、判令被告支付保险赔偿金10万元及其利息12250元（按中国人民银行同期��款利率，自2013年11月1日起暂计到2016年3月1日）；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：根据涉案保险条款的约定，被告仅在被保险人因遭受意外伤害并身故的情况下才承担保险金给付责任。而在本案中孔笑冰已被有关法院认定为倒地猝死而非摔倒致死亡，所谓“猝死”在医学上、世界卫生组织或百科解释均定义为“由于体内潜在的疾病引发的突然死亡”，由此可知被保险人孔笑冰并未遭受保险条款释义记载的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害，即被保险人孔笑冰并非因意外伤害而身故。且本案债权债务尚未确定，不应计算利息。因此，被告认为本案原告诉请没有任何事实与法律依据，请求依法驳回。针对被告的答辩，原告回应：现有证据可以证明被保险人为倒地死亡，属于意外的范畴，而并非疾病的范畴；在本案中生��判决也并未认定被保险人属于突发疾病死亡。原告举证、被告质证：1、四原告身份证复印件、委托书、（2013）粤佛禅城第004953号及（2013）粤佛禅城第004954号公证书、被告工商登记信息，证明原、被告的诉讼主体资格。被告对证据无异议。2、团体人身意外伤害保险条款、团体人身意外伤害保险费发票、被保险人清单、人身保险保险单、批单、客户身份基本信息采集表（××），证明死者孔笑冰所任职的工作单位为雇佣的员工购买被告的团体人身意外伤害保险，后该单位将其中一名员工周肖玲变更为孔笑冰，因此孔笑冰与被告建立人身保险合同关系。被告对证据无异议，但认为保险条款、保单恰好证明了被告的保险责任范围是对被保险人造成意外伤害才承担保险责任。3、佛山市公安局禅城分局环市派出所证明、佛山市禅城区祖庙街道东升村委会证明、原告出具的关于没有医院证明及快火化的解释，证明死者孔笑冰的死亡情况及无开具死亡证明的原因。被告对佛山市公安局禅城分局环市派出所证明形式上的真实性无异议，但对内容的真实性及证明内容有异议，该证据属于对死者外在表现形式的记载，而不是对死亡原因的最终认定；对佛山市禅城区祖庙街道东升村委会证明的证明内容有异议，只能证明孔笑冰死亡的事实，不能证明其他内容；对原告出具的关于没有医院证明及快火化的解释的三性予以确认，但对证明内容有异议，该证据恰好证明原告是由于迷信拒绝做尸检，不做尸检的过错属于原告。4、（2015）佛城法庙民重字第1号民事判决书、（2015）佛中法民一终字第2185号民事判决书，证明原告曾因死者孔笑冰死亡一事向人民法院起诉佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社，要求赔偿人身损害费用。被告对（2015）佛城法庙民重字第1号民事判决书的真实性、合法性无异议，但对关联性及证明内容有异议，该证据恰好证明孔笑冰是因为患有高危疾病、突发疾病死亡，祖庙法庭已经认定了孔笑冰是属于突然倒地猝死，所谓猝死是因为内在的疾病引发的突然死亡；对（2015）佛中法民一终字第2185号民事判决书的真实性、合法性无异议，但对关联性及证明内容有异议，该证据证明原告对孔笑冰倒地猝死的事实是认可的，并未就该事实提起上诉，原告也未否认孔笑冰自身患有××，××并非过错。另外，中院的判决书适用的是无过错原则，判决有关方承担责任，与本案的法律关系不同，本案应当适用保险合同约定来判定保险责任的问题。5、人身意外险理赔给付申请书、工作联系函，证明��山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社、原告杨伟财向被告申请人身保险理赔，遭被告拒赔。被告对证据无异议，但表示被告是因为孔笑冰不是意外伤害、非意外事故，所以才拒赔。6、佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社出具的证明，证明被保险人死亡的具体情况，是因摔倒导致死亡。被告对该证据形式上的真实性无异议，但对内容上的真实性及证明内容有异议，该证据只能证明孔笑冰死亡的过程及死亡的事实，无法证明孔笑冰死亡的最终原因。7、佛山市禅城区祖庙街道东升村民委员会出具的证明，证明原告与被保险人的身份关系。被告对证据的真实性无异议，但对关联性有异议，认为与本案无关。被告在诉讼中未举证。本院认证：被告对原告证据的真实性均无异议，本��确认证据的效力。依据采信的证据及当事人的陈述，本院确认以下事实：2012年9月4日，佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社作为投保人向被告投保了人身保险，被保险人数17人，保单号码：AGUZA00C9112B000765T，保单记载保险期间：2012年9月9日零时起至2013年9月9日零时止，投保险种：团体人身意外伤害保险，保障意外伤害，总保额1700000元；附加意外伤害医疗保险，保障意外医疗，总保额340000元；附加意外伤害住院津贴保险，保障意外住院津贴，总保额850元／天；团体人身意外伤害保险被保险人清单显示，被保险人序号19、20、21为周肖玲。2013年4月18日，被告发出批单，同意案涉保单被保险人周肖玲批改为孔笑冰，自2013年4月19日零时零分起生效，直至保单保险期届满。其他事项不变。其中太平洋团体人身意外伤害保险条款第五条规定：在本��险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金：（一）身故保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。…。释义，第二十七条：除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：意外伤害：是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2013年3月15日，佛山市禅城区祖庙街东升村格四村民小组聘请孔笑冰在佛山市禅城区祖庙街道东升村格沙工业区格四公寓楼从事物业管理。2013年4月19日10时许，孔笑冰跟随梁德成（公寓楼605房住户）到其家中处理事务，行将至公寓楼B座六楼时，突然倒地猝死。同��4月20日孔笑冰的遗体未经尸检火化。2013年7月2日，佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社、原告杨伟财向被告申请理赔，同年11月1日，被告向投保人佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社发出了工作联系函，内容：贵司于2013年4月19日向我司报案称，2013年4月19日，孔笑冰从楼梯摔倒，经抢救无效死亡。我司接到报案后立即派员对本次事故进行调查，具体情况如下：1、据查勘了解的情况，没有任何证据材料显示死者的死因为意外事故；2、出诊抢救孔笑冰的主管医生余为治根据病情分析：是由急性脑卒中或急性心肌梗塞引起的，不然死者不会这么迅速死亡的。根据贵司与我司签订的AGUZA00C9112B000765T号保险单《团体人身意外伤害保险条款》第五条保障内容：“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金。…”；责任免除第六条第五项：“被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限”；第二十七条：意外伤害释义指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合我司调查情况及出诊抢救孔笑冰的主管医生余为治所说，没有任何证据表明孔笑冰是因意外死亡。综上，贵司对死者因意外伤害事故致死负有举证责任，贵司需提供死者因意外伤害死亡的证据材料，我司方可受理此案。另查明，原告杜叶是孔笑冰母亲，原告杨伟财系孔笑冰配偶，杨伟财与孔笑冰生育了原告杨沛莹及杨文俊。庭审中，原告杨伟财陈述：发生事故有呼叫120，但医院没有出具死亡原因证明。被保险人早上死亡之后，投保人下午四五点才通知希望尸检，告知我们为被保险人购买了保险，保险公司要求做尸检，以后办理手续要有尸检报告。由于长辈就丧事已经作了处理，联系了火化场第二天就出殡，最后没有做尸检，直接火化了。被告陈述：佛山市禅城区祖庙街道东升格四股份合作经济社在被保险人发生事故后，有向被告报告出险，被告已告知投保人必须做尸检。本院认为，原告因被告拒绝支付赔款而提起诉讼，本案属人身保险合同纠纷。投保人与被告之间签订的保险合同未发现有符合法律所规定的合同无效的情形，因此，双方所签订的保险合同为有效合同。由于讼争的保险合同被保险人没有指定受益人，因此，原告作为被保险人孔笑冰的法定继承人有权向被告主张权利。本案争议焦点：被保险人孔笑冰的死亡是否属于意外伤害所致，被告应否承担保险责任。讼争的保险合同为意外伤害保险合同，保险公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡。因此，提交充分的证据证明被保险人的死亡是由于意外伤害事件所致，是原告主张被告支付赔款的证明义务。而原告所提交的证据只能证明被保险人的死亡原因是“猝死”。猝死在医学上的概念是指外表似乎健康的人因内在病变而发生极速、出人意料的死亡。猝死完整的名词应是极速、意外的自然死亡。显然，从医学的角度来看，猝死并非是因外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所致，即不属于意外伤害致死。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”依据查明的事实，被告在投保人通知发生事故后已告知投保人需进行尸检，且原告也确认投保人已告知需进行尸检的事实，由于原告在明知索赔需尸检报告的情况下，仍于事故发生的次日将被保险人的遗体火化，致使无法对被保险人的遗体进行尸检而导致被保险人死亡原因不明，对此不利后果，应当由原告承担。讼争的保险合同虽然是格式合同，但合同中对“意外伤害”的定义已作了释义，文义不存在理解歧义。因此，本案不存在适用《中华人民共和国保险法》第三十条相关规定的情形。此外，保险合同约定给付保险金的内容属于保险责任范围或是理赔条件，并非免责条款，不存在保险公司未就免责条款履行说明义务，保险条款无效的情形。本案被保险人的死亡事故不属于保险合同��约定的保险责任范围内，保险公司不应当承担给付保险金的保险责任，保险公司拒绝给付保险金是正当行使保险合同所赋予的权利。原告对被保险人的死亡是否属于意外事故致死负有举证责任，原告的诉求缺乏事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告杨伟财、杜叶、杨沛莹、杨文俊的诉讼请求。本案受理费2546元，因适用简易程序减半收取1273元，由原告杨伟财、杜叶、杨沛莹、杨文俊负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员　　马咏红二〇一六年四月十一日书记员　　苏雪梅附：适用法律条文《中华人民共和国保险法》第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。来源：