（2016）鲁0282民初1655号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2017-09-22
案件名称
青岛嘉堃新兴建材有限公司与中国人民财产保险股份有限公司即墨支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
即墨市人民法院
所属地区
即墨市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
青岛嘉堃新兴建材有限公司,中国人民财产保险股份有限公司即墨支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
山东省即墨市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0282民初1655号原告青岛嘉堃新兴建材有限公司，住所地即墨市环秀街道办事处林家土桥村东，机构代码：56856929-1。法定代表人张吉灿，董事长。委托代理人姜福海，山东文鸿律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司即墨支公司，住所地即墨市鹤山路1号，机构代码：86396666-0。负责人初宇，总经理。委托代理人李龙富，山东华政律师事务所律师。原告青岛嘉堃新兴建材有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司即墨支公司保险纠纷一案，原告于2016年1月12日诉讼来院。本院受理后，依法由审判员刘红光独任审判，公开开庭进行了审理，原告委托代理人姜福海及被告委托代理人李龙富均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年10月，原告在被告公司购买雇主责任保险，其中每人伤亡保额500000元，医疗费保额50000元。2014年11月20日刘玉国在工作时受伤，住院治疗花医疗费71954.34元。经我公司与刘玉国协商我公司一次性赔偿刘玉国各种经济损失共计239663.15元。后由于被告未及时赔付，今依法起诉，要求被告赔付理赔款239663.15元，并承担本案诉讼费。被告辩称，我司根据保险合同的约定，对其合理合法的损失承担赔偿责任。诉讼费、护理费、住院伙食补助费、交通费、医保外用药不应由我司承担。本案经开庭审理查明，2014年10月23日，原告与被告签订了雇主责任保险合同，合同约定，原告将其公司的40人（包括刘玉国在内）在被告公司办理了雇主责任保险，保险项目为每人伤亡赔偿限额500000元，每人医疗费赔偿限额为50000元。保险期间自2014年10月24日起至2015年10月23日止。投保期间的2014年11月20日，刘玉国在工作中被钢筋砸伤左小腿，伤后被送往中国人民解放军四0一医院就诊，诊断为胫腓骨开放粉碎骨折（左），住院13天，花医疗费71954.34元（由原告垫付），出院后，原告与刘玉国就经济损失部分协商一致，××致残等级》标准，刘玉国之伤构成九级伤残，原告一次性赔偿刘玉国除医疗费之外的其它经济损失188000元。原告赔偿后依据与被告之间的保险合同要求被告赔付，由于被告未及时赔付，致原告诉讼来院。在案件审理过程中，刘玉国出庭接受质证。刘玉国证实其医疗费全部由原告垫付，另外收取了原告一次性赔偿其它经济损失18.8万元的事实。赔偿明细如下：医疗费50000元；误工费23895元（132.75元/日×180天）；护理费1725.75元（132.75元×13天）；住院伙食补助费260元（20×13天）；交通费1000元；残疾赔偿金153176元（38294元×20×20%）；被抚养人生活费9606.4元（父亲79岁、母亲84岁，24016×5×20%÷5个子女×2=9606.4元），合计239663.15元。被告辩称，刘玉国所花医疗费71954.34元，其中57810.49元系自费药，被告不承担。同时提交了刘玉国的用药明细以证明其辩称事实。被告提交的用药明细因系复印件原告不认可。对于误工费原告主张按180天计算，被告辩称计算时间过长，按120天计算为宜；护理费计算标准无异议；残疾赔偿金应按保险条款约定的500000元×4%即赔偿金为20000元。上述事实，有原告提交的保险单、刘玉国病历、医疗费单据、收款证明、证人证言、被告提交的投保单以及原、被告双方的陈述在案为凭，证据已经当庭质证，足以采信本院认为，原、被告双方签订的保险合同未违反法律及行政法规的禁止性规定，合同合法有效。原告将刘玉国在内的40名员工在被告公司办理了投保业务，其员工发生意外伤害后原告作为投保人已向刘玉国履行了赔偿义务，原告有权要求被告履行赔付义务。被告应在原告投保的险种及责任限额范围内予以及时赔付，未及时赔付应承担法律责任。被告辩称，原告在投保单中盖章视为被告就保险条款的主要内容及责任免除条款履行提示及明确说明义务，所以刘玉国的伤残程度及保险金给付比例应按保险条款的约定，即按4%比例赔付20000元（500000元×4%）。刘玉国花医疗费中自费药不在赔付范围且医疗费免赔率100元。对此原告未认可，本院认为，对于人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237号），且保险人履行了提示和明确说明义务的保险人主张以此作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持，本案中被告仅提交了投保单，投保栏内有原告公司印章，应视为被告就免责条款、免赔额及伤残赔偿比例表等条款履行了提示义务。但被告仍应履行明确说明义务。而明确说明义务的履行，依照《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，采用投保人签章确认形式证实保险人履行明确说明义务的，保险人履行明确说明的义务须符合解释第十一条第二款之要求，即对免责条款、免赔额、伤残赔偿比例表的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出能够理解的解释说明。且被告亦无证据证实其确实采用了其它方式向原告履行明确说明义务。综上，被告仅以投保单上原告在投保人声明栏内签章证实其已履行完毕提示及明确说明义务证据不足。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，应认定保险合同免责条款无效。所以被告辩称，证据不足，本院不予采纳。对于原告赔偿刘玉国的经济损失部分，医疗费50000元未超出保险合同约定的医疗费赔偿限额，予以确认。误工费按180天每天132.75元主张共计23895元，被告认为计算时间过长，应按120天计算。根据公安部关于《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》中胫腓骨骨折误工费按120天计算，故被告辩称符合法律规定予以采纳，本院确认误工费为15930元，护理费1725.75元被告无异议，本院予以确认。住院伙食补助费260元计算合理，予以确认。交通费1000元因原告未提交证据证实花费与本次事故有关，所以交通费不予确认。残疾赔偿金按城市居民人均可支配收入38294元×20×20%=153176元，计算合理予以确认。被抚养人生活费9606.4元，计算合理予以确认。综上所述，原告为刘玉国垫付医疗费中的50000元及已赔偿刘玉国伤残赔偿金153176元、误工费15930元、护理费1725.75元、住院伙食补助费260元、被抚养人生活费9606.4元，共计230698.15元，事实清楚，证据充分，应予支持。被告误工费计算过长之辩称合理，予以支持，其余辩称于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司即墨支公司于本判决生效后十日内赔付原告青岛嘉堃新兴建材有限公司理赔款230698.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4895元，减半收取2447.5元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员 刘红光二〇一六年四月十一日书记员 李小玉法律条款见附页附页《中华人民共和国保险法》第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。