（2016）豫16民终1046号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2016-04-26
案件名称
戴哲中与中国人寿保险股份有限公司周口分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省周口市中级人民法院
所属地区
河南省周口市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司周口分公司,戴哲中
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫16民终1046号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司周口分公司。住所地：周口市川汇人民路东段*号。法定代表人贾玉斌，该公司总经理。委托代理人邓毅枫，河南旺庆律师事务所律师。被上诉人（原审原告）戴哲中，又名代哲中。委托代理人韩瑞，河南浩盈律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司（以下简称周口人寿保险公司）因与被上诉人戴哲中保险合同纠纷一案，不服淮阳县人民法院（2016）豫1626民初61号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人周口人寿保险公司的委托代理人邓毅枫、被上诉人戴哲中的委托代理人韩瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明：2011年1月19日戴哲中的父亲代民先与周口人寿保险公司签订了“国寿鸿富两全保险（分红型）”合同一份，该合同生效日期为2011年1月20日，该合同第五条第三项约定，被保险人因意外伤害身故，本公司按下列规定给付身故保险金，本合同终止。分期交付保险金的，身故保险金=基本保险金×身故时的交费年度数×3。该合同还约定保险金额为21100元，基本保险费20000元，合同签订后，代民先按合同约定分别于2011年1月20日、2012年1月20日、2013年1月20日支付保险费各20000元，合计60000元。2015年10月31日代民先不慎跌倒，伤及头部被送往淮阳县人民医院治疗，医院初步诊断为脑出血、脑疝，经抢救无效死亡。戴哲中根据合同约定与周口人寿保险公司协商理赔事项，周口人寿保险公司仅赔偿戴哲中63300元，下余126600元拒绝理赔，戴哲中于2016年1月6日起诉，要求依法判令周口人寿保险公司支付戴哲中保险理赔款126600元，本案诉讼费由周口人寿保险公司承担。原审认为：投保人代民先与周口人寿保险公司签订的“国寿鸿富两全保险（分红型）”合同是双方当事人的真实意思表示，该合同合法有效，予以认定。该合同生效后对双方当事人均具有约束力，投保人代民先按合同约定履行了支付保险费的全部义务。2015年10月31日投保人代民先不慎跌倒，经抢救无效死亡，周口人寿保险公司应按照合同约定履行理赔义务，周口人寿保险公司未完全履行理赔义务，对引起该纠纷的发生，应承担全部责任。戴哲中作为本保险合同的受益人要求周口人寿保险公司及时支付保险理赔款126600元的理由正当，依法予以支持。周口人寿保险公司辩解被保险人代民先是因疾病死亡，而非意外死亡，戴哲中的诉讼请求不应支持，根据法律规定谁主张，谁举证原则，周口人寿保险公司并未提供任何证据予以证明戴哲中是因疾病死亡，故对周口人寿保险公司该辩解，不予采纳。故根据《中华人民共和国民法通则》第四条、第八十四条、第八十五条、第八十八条、第一百零八条、《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司周口分公司于判决生效后三日内支付戴哲中保险理赔款126600元。案件受理费1416元，由周口人寿保险公司承担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。周口人寿保险公司不服原审判决向本院上诉称：一、一审法院认定代民先属于意外身亡错误，证据不足。根据戴哲中一审提供的淮阳县人民医院诊断证明，医生诊断代民先为“脑出血、脑疝”，其提供的居民死亡医学证明上，死亡原因一栏也写明是“脑出血、脑疝”，即代民先是因病死亡，没有任何书证表明代民先的死亡原因是意外死亡。一审戴哲中陈述代民先是不慎跌倒，伤及头部，造成脑出血、脑疝，戴哲中应举证证明跌倒能够引起脑出血、脑疝，二者之间具有因果关系，戴哲中没有证据证明该因果关系成立。二、根据戴哲中提供的病程记录，代民先是在昏迷二小时后其家属才发现，因此戴哲中所称的代民先不慎摔倒是戴哲中自己的主观推测，无任何证据能够印证。三、一审适用证据裁判规则错误。戴哲中的陈述不能证明代民先是因病死亡还是意外身亡，应由戴哲中承担不利后果，一审不能依据举证责任分配规则，以周口人寿保险公司举证不能为由，判决周口人寿保险公司败诉。请求撤销原判，改判周口人寿保险公司不承担赔偿责任。戴哲中答辩称：一、保险合同第二十二条对意外伤害的定义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，据此，可以确定保险合同所约定的意外是指意外事件而非意外死亡，周口人寿保险公司作为格式合同的制定者在上诉时曲解了意外的定义，死亡原因不是本案赔偿的主要依据，而死亡之前所发生的事件是赔偿的主要依据。另外，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条明确规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，周口人寿保险公司系本案格式合同的提供者，有权对该合同进行自我解释，但对作为合同相对方的戴哲中也有权对合同作出自我解释，这是合同法赋予合同相对方的权利，但当出现两种以上解释时应当以不利于格式合同提供的解释为准。二、戴哲中认可周口人寿保险公司上诉中关于谁主张谁举证的分配原则，戴哲中一审时提供的病程记录已明确证明“不慎跌倒，伤及头部”，周口人寿保险公司如认为病程记录有虚假需提供相反证据，而不是进行推理与想像，没有证据支持的推理与想像均不应得到采信。三、保险公司除了应承担保险合同约定的责任外，同时应承担社会责任，而不是为了自己的所谓利益最大化进行推卸责任。综上所述，原审法院事实认定清楚、适用法律正确，周口人寿保险公司上诉内容没有证据支持，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为：2015年10月31日代民先不慎跌倒，伤及头部，经医院抢救无效死亡。原审认定被保险人代民先属于意外身故，并判决周口人寿保险公司按照保险合同的约定承担保险理赔义务，并无不当。周口人寿保险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，判处适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1416元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李俊华审 判 员 宋诗永代理审判员 王 璐二〇一六年四月十一日书 记 员 金宸宸 关注公众号“”