（2016）冀09民终1607号
裁判日期: 2016-04-11
公开日期: 2016-07-25
案件名称
刘忠乐与张敬、中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省沧州市中级人民法院
所属地区
河北省沧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
刘忠乐,张敬,中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀09民终1607号上诉人（原审原告）刘忠乐，农民。委托代理人刘铁乐，河北秦镜律师事务所律师。委托代理人刘坤然，河北秦镜律师事务所律师。被上诉人（原审被告）张敬，农民。委托代理人马春荣，肃宁县肃宁镇忠明法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：河北省沧州市运河区解放西路14号。负责人李强，该公司总经理。委托代理人徐瑛，河北沧狮律师事务所律师。委托代理人孙润杰，该公司职员。上诉人刘忠乐因与被上诉人张敬女、被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险合同纠纷一案，不服河北省肃宁县人民法院（2014）肃民初字第1239号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，原告称2005年10月15日原告行“同种异体肾移植术”。2009年被告张敬女作为被告太平洋保险公司的代理人建议原告购买××保险。在被告张敬女的推荐、建议及帮助下，原告于2009年8月2日在太平洋保险公司肃宁县光华街的代办点处投保了10份金泰人生终身寿险（分红型），并投保了10份附加金泰人生××保险，附加金泰人生××保险保险费每份710元，保险金额每份为10000元。经张敬女的督促，原告按合同约定如期在太平洋保险公司肃宁代办点交纳了保险费。2014年1月12日原告又行“同种异体肾移植术”。出院后原告联系被告张敬女，张敬女建议原告根据保险合同向太平洋保险公司提出赔付申请，但太平洋保险公司却以不符合条款“初次”患××约定为由不予赔付。为了证实自己的上述主张，原告提交的证据有：1、保险合同一份，用以证实原告与被告保险公司之间存在保险合同关系；2、中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院费收据2张，用以证实原告住院花费146870元；3、中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院病历一份（共计39页），用以证实原告因肾移植手术在该院治疗的过程；4、中国铁道建筑总公司北京铁建医院用药明细3页，用以证实原告住院用药情况；5、中国铁道建筑总公司北京铁建医院诊断证明一份，用以证实原告肾移植术后高血压、白细胞减少症、心力衰竭、贫血等在该院治疗；6、中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司理赔决定书一份，用以证实被告保险公司拒赔；7、原告与被告张敬女的通话录音内容整理一份及光盘一张，用以证实被告张敬女对原告进行过肾移植是明知的，但仍给原告投保了保险。被告太平洋保险公司质证称，1、对保险合同无异议，其中附有保险条款，明确约定了保险责任为初次患××。原告提交的投保单上的“声明与授权部分”明确记载投保人与被保险人已认真阅读了投保须知，听取了保险代理人按投保须知要求向本人所做的详细解释和明确说明，已经了解保险条款所有内容，并充分注意到免除或限制保险责任的条款，对此本人无异议，在该部分内容下方有原告的签名，足以证实原告对保险责任部分已经清楚了解并认可，才签字确认，应当遵守合同约定；2、中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院费收据2张、中国铁道建筑总公司北京铁建医院用药明细3页均与本案无关联；3、对中国铁道建筑总公司北京铁建医院住院病历一份（共计39页）、中国铁道建筑总公司北京铁建医院诊断证明一份的质证意见同于答辩意见；4、对中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司理赔决定书一份无异议；5、对原告与被告张敬女的通话录音内容整理一份及光盘一张，我司认为被告张敬女作为我司保险代理员，从原告提交的录音里并不能体现张敬女承诺给原告赔偿，应依照双方签订的合同履行。被告张敬女质证称，对原告与被告张敬女的通话录音的真实性无异议，张敬女并未承诺保险公司理赔。对原告提交的证据无异议。原告认可2014年1月12日是第二次行“同种异体肾移植术”，并非首次。被告太平洋保险公司认可被告张敬女是其公司的保险代理员。被告张敬女认可保险合同上的签名是自己亲笔书写。为证实原告对保险合同条款约定的内容清楚了解，被告太平洋保险公司提交投保提示书一份。原告刘忠乐质证称，对投保提示书真实性无异议，但与本案无关联性。被告张敬女质证称，无异议。原审认为，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人刘忠乐和保险人太平洋保险公司签订的金泰人生（C款）终身寿险（分红型）及附加金泰人生××保险合同，系原告和被告方于2009年8月2日所签，该合同有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。本案中原被告双方签订的保险合同载明了被告太平洋保险公司承担保险责任的条款，明确了该公司承担保险责任的前提是：在附加金泰人生××保险合同保险期间内，且金泰人生（C款）终身寿险（分红型）保险合同和上述附加合同均有效的前提下，被保险人被确诊为初次发生附加××。该附加合同的第9条款也对××作了界定，即“9·1本附加合同所保障的××，是指被保险人在主险合同有××状态或在医院初次接受下列手术：……9·1·6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术……”。而原告提交的住院病历载明原告已于2005年6月确诊慢性肾衰尿毒症期即时开始行血液透析治疗，并于2005年10月15日行“同种异体肾移植术”，术后常规服用免疫抑制剂并定期复查，且原告认可在2014年1月12日是第二次行“同种异体肾移植术”。综上可知，原告2014年1月12日所行“同种异体肾移植术”并不符合合同约定的理赔条款，不属于被告太平洋保险公司责任范围内的保险事故。从原告提交的录音可知被告张敬女所说“能赔”的依据是“《保险法》两年后及保险合同”，该录音并不能证实张敬女承诺原告行第二次“同种异体肾移植术”后被告太平洋保险公司承担给付保险金的责任。被告张敬女是被告太平洋保险公司的保险代理员，不是本案保险合同的一方当事人，根据合同的相对性，其不承担给付原告保险金的义务。故原告要求二被告给付保险金的主张不予支持。故判令：驳回原告刘忠乐的诉讼请求。案件受理费2300元由原告负担。判决后，刘忠乐不服，提出上诉，其上诉请求为：撤销原审判决并改判二被上诉人共同给付上诉人保险金100000元，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其上诉理由为：一、一审法院事实错误。本案的事实经过为：上诉人因身体状况欠佳，在2005年10月份行“同种异体肾移植术”。在2009年被上诉人张敬女建议上诉人购买××保险，上诉人在被上诉人张敬女的推荐及帮助下，投保了10份金泰人生终身寿险（分红型），并投保了10份附加金泰人生××保险，并如期交纳了保费。根据保险合同约定，××保险的保险金额每份10000元。保险责任为：如在本附加保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后意外伤害意外的原因，被确诊初次发生本附件××（无论一种或多种），保险合同均按本附件合同保险金额给付××保险金，保险××包括重大器官移植术。在2014年1月12日，上诉人又行“同种异体肾移植术”，并花去巨额的医疗费用，上诉人的条件符合××给付保险金的条件，上诉人向被上诉人太平洋保险公司提出赔付申请，但被上诉人太平洋保险公司却以不符合“初次”患××为由不予赔付。被上诉人张敬女作为保险公司的代理员，对上述事实完全认可，并且也认为被上诉人太平洋保险公司应当承担上述保险赔付义务，基于被上诉人张敬女和被上诉人太平洋保险公司之间的代理关系就应当依法认定被上诉人太平洋保险公司对上述事实知情。被上诉人太平洋保险公司在合同成立之日起两年内并没有解除与上诉人之间签订的保险合同，且无权解除合同，对这一事实也应当依法认定。二、一审法院适用法律错误。三、上诉人投保完全是在被上诉人张敬女的引导下投保，被上诉人张敬女对上诉人的情况十分清楚、了解，上诉人与被上诉人太平洋保险公司签订的保险合同也是被上诉人张敬女帮助上诉人订立，被上诉人张敬女应当与被上诉人太平洋保险公司承担连带共同赔偿责任。被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司辩称，一、上诉人的诉讼请求不属于涉案保险合同约定的保险责任范围，保险公司作出不予理赔的决定符合合同约定。二、上诉人以《保险法》第十六条和《保险法》解释二第八条作为法律依据支持其诉讼请求属于适用法律不当。三、上诉人主张被上诉人张敬女承诺赔偿应当由保险公司承担后果的主张不能成立。综上，上诉人的上诉请求于法无据，应驳回上诉，维持原判。被上诉人张敬女辩称，张敬女不是适格的被告，张敬女不是保险公司的工作人员和负责人，与被上诉人太平洋保险公司没有任何关系，对于上诉人与被上诉人太平洋保险公司签订的保险合同，张敬女不承担任何保险责任，应驳回上诉人对被上诉人张敬女的起诉。二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案中上诉人与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司签订的保险合同载明了被上诉人太平洋保险公司承担保险责任的条款，明确了该公司承担保险责任是：如在本附加保险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后意外伤害意外的原因，被确诊初次发生本附件××（无论一种或多种）。该附加合同的第9条款也对××作了界定，即“9·1本附加合同所保障的××，是指被保险人在主险合同有××状态或在医院初次接受下列手术：……9·1·6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术……”。而上诉人提交的住院病历载明其已于2005年6月确诊慢性肾衰尿毒症期即时开始行血液透析治疗，并于2005年10月15日行“同种异体肾移植术”，术后常规服用免疫抑制剂并定期复查，且上诉人认可在2014年1月12日是第二次行“同种异体肾移植术”。综上可知，上诉人2014年1月12日所行“同种异体肾移植术”并不符合本案所涉保险合同约定的理赔条款，不属于被上诉人太平洋保险公司责任范围内的保险事故，故原审判决驳回上诉人的诉讼请求，并无不当，上诉人的上诉主张不能成立。故原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审判长 常秀良审判员 关志萍审判员 刘晓丽二〇一六年四月十一日书记员 曹晟博 来源：百度搜索“”