（2016）吉0283民初105号

裁判日期: 2016-04-01

公开日期: 2016-06-22

案件名称

孙丽娟与中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

舒兰市人民法院

所属地区

舒兰市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

孙丽娟,中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条

全文

吉林省舒兰市人民法院民事判决书（2016）吉0283民初105号原告：孙丽娟，女，1963年9月30日生，汉族，无职业，住吉林省吉林市丰满区。委托代理人：孙国良，吉林孙国良律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司，住所舒兰市。负责人：王永军。委托代理人：路景文，吉林圣诺律师事务所律师。委托代理人：张彦霞，吉林圣诺律师事务所律师。原告孙丽娟诉被告中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙丽娟及委托代理人孙国良、被告委托代理人路景文、张彦霞均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2014年1月18日，原告在被告中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司处购买2份“国寿康宁终身重大疾病保险”。并交付保费2580元。2015年8月21日原告在中国人民解放军第313医院实施冠状动脉造影及PCI手术。2015年9月18日在辽宁省人民医院实施了冠状动脉搭桥术。两次手术花费20余万，符合所购买的“国寿康宁终身重大疾病保险”所包括的重大疾病保险范畴，原告于2015年11月30日向被告申请理赔，后被告拒绝赔付。原告现诉至法院，要求被告赔付重大疾病保险金60000元并承担本案诉讼费。被告辩称：原告所诉隐瞒了基本事实。被告在收到原告理赔申请后，按照理赔程序在为其办理理赔过程中，发现原告于2014年7月23日曾在辽宁省核工业二四六医院治疗糖尿病、冠心病、高血压、高血脂症。并且在病历中既往史中记载“既往有高血压、冠心病等疾病史20多年”，在中国人民解放军第313医院就诊的病历中，既往史记载“既往高血压病史10余年，糖尿病史6余年”，在辽宁省人民医院就诊的病历中，既往史记载“有高血压史15年，糖尿病2年”。而原告在向我公司进行投保时故意隐瞒该事实，未履行告知义务，足以影响我公司决定是否同意承保或者提高保险费率，根据《保险法》第16条和《国寿康宁终身重大疾病保险基本条款》规定，我公司有权解除保险合同，不承担给付保险金的责任。故我公司已经给原告下发拒绝给付保险金给付责任，并不退还保险费。基于以上事实及法律依据，被告请求法院依法驳回原告告诉。本案争议的焦点是：原告要求被告给付保险赔偿金是否有事实及法律依据。针对本案争议的焦点问题，原告举出了如下证据：证据1、身份证复印件一份。证明原告诉讼主体适格。证据2、保险合同复印件一份。证明原被告之间存在保险合同关系，合同生效时间是2014年1月19日。证据3、中国人寿保险股份有限公司国寿康宁重大疾病保险利益条款一份。第5条保险责任第一项，重大疾病保险金记载被保险人与本合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。证明1、原告的疾病发生在合同生效后180日后。2、赔付标准是保险金的300%即6万元。证据4、辽宁省核工业二四六医院住院病案一份。证明入院的时间是2014年7月23日，超过了合同定制的180天，在此之前，并没有检查或治疗过。证据5、辽宁省人民医院住院病案一份。证明原告住过院，出过保险这种状况。证据6、辽宁省人民医院住院收据一枚。证明住院费用共计112821.54元。超过了请求理赔的最高限额6万元。证据7、辽宁省核工业二四六医院收据一枚。证明住院费用共计1140.38元。证据8、解除保险合同暨拒绝给付保险金通知书一份。证明被告明确拒绝理赔。经质证，被告对原告提供的证据1和证据2没有异议，证据3真实性没有异议，对证明问题有异议该份证据恰恰证明被告的抗辩理由有依据。本案中原告的病情并非初次发生并非符合理赔条件，系带病投保不应得到理赔，证据4真实性没有异议，对证明问题有异议从该份证据中住院病历的第二页病史中的既往史记载既往有高血压、冠心病等疾病史20多年说明其投保时系带病投保，并且故意隐瞒其病史。证据5真实性没有异议，对证明问题有异议，该病历第3页入院记录中的既往史记载有高血压史15年，最高180，最低100，糖尿病2年，说明原告在投保时就有高血压、糖尿病多年系带病投保并且故意隐瞒了其既往病史不应得到理赔。证据6和证据7真实性没有异议，对证明问题有异议根据原告所提供的病历说明原告带病投保，不符合保险理赔条件故其不应该得到理赔。证据8真实性没有异议，对证明问题有异议该份证据能够说明被告拒绝理赔是有事实和法律依据的因原告带病投保故意隐瞒病史故被告拒绝理赔符合法律规定。本院认为，原告举出的上述证据客观真实，来源合法且均与本案有关联，合法有效，本院予以确认和采信。针对本案争议的焦点问题，被告向本院提供如下证据：证据1、中国人寿保险股份有限公司理赔申请书一份及解除保险合同暨拒绝给付保险金通知书一份。证明原告在出险向被告提出理赔申请后，经被告方调查核实，得知原告在投保时系带病投保没有履行告知义务故根据保险法第16条的规定，通知原告解除保险合同并对不予给付保险金的原因予以说明根据国泰康宁终身重大疾病保险利益条款的规定不承担给付保险金的责任。证据2、辽宁省核工业二四六医院住院病历一份。该份病历的既往史中记载既往有高血压、冠心病等疾病史20多年，证明原告在投保时故意隐瞒其患有高血压、冠心病等20多年的病史，系带病投保不应得到理赔。证据3、中国人民解放军第三一三医院住院病历一份。该份病历的既往史中记载既往高血压病史10余年，血压最高180／110.糖尿病病史6余年，证明原告在投保时故意隐瞒其患有高血压、糖尿病的病史，系带病投保不应得到理赔。证据4、辽宁省人民医院住院病历一份。该份证据中既往病史记载有高血压史15年最高180／110，糖尿病2年，证明原告在投保时故意隐瞒其患有高血压、糖尿病病史，系带病投保不应得到理赔。证据5、业务员询问笔录一份及投保人询问笔录一份及电子投保单一份。证明在原告进行投保时我公司业务员已经按照保险单中的告知事项要求询问投保人的健康情况及既往病史，投保人对既往病史进行隐瞒没有如实告知，当原告要求理赔时，我公司对业务员及投保人进行了调查核实对这一事实双方均已认可。说明原告在投保时故意隐瞒了其既往病史的事实属于带病投保，没有履行如实告知义务证据6、电话回访录音一份。证明被告对免除保险人责任条款履行了提示和明确说明义务。证据7、中国人寿保险股份有限公司个人保险条款和国寿康宁终身重大疾病保险利益条款各一份。证明被告解除保险合同及不承担给付保险金义务的依据，保险基本条款第4条规定投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同，投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费及国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第5条保险责任规定被保险人与本合同生效之日起180日后初次发生并请专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。结合双方提供的其他证据，足以说明原告在投保时隐瞒了其患有高血压、糖尿病、冠心病的多年病史，不属于初次发生，不符合保险理赔的情形，因此按照合同约定及法律规定被告有权解除保险合同，并不承担给付保险金义务。经质证，原告对被告所举的证据1真实性无异议，它只能证明原告提过理赔申请和被告拒赔两件事。证据2真实性无异议，它只能证明发病以后在说有既往病史，原告并没有检查过，没有确诊过，只是怀疑。证据3证据4质证意见同上。证据5对孙丽娟询问笔录真实性没有异议，对业务员张玉敏询问笔录不清楚，询问笔录日期是2015年12月1日证明不了原告隐瞒病史，有病情询问，没法证明被告履行了明确的告知义务，原告在投保时属免检类型，这个证据无法证明对原告进行告知，没有原告的签名确认，对投保有签字确认，对这个告知义务没有签字确认。证据6真实性没有异议，证明不了被告的证明问题。证据7真实性没有异议，证明问题有异议，既往病史没有明确诊断过，按照第5条规定正好证明原告说的第1条符合180天，第2条符合初次诊断。根据国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第四条规定的不在保障范围的20条重大疾病，并不像被告人所说的带病投保，只有像条款规定的20种重大疾病才不能投保，原告也没有故意隐瞒，被告没有履行告知义务。本院认为，被告提供的证据1-4客观、真实且与原告提交的部分证据重合，故本院对被告提供的证据1-4予以确认并采信。证据5中对孙丽娟询问笔录予以确认，对被告公司员工张玉敏的询问笔录，因张玉敏是被告内部员工，存在一定利害关系，且原告不予认可，故本院不予采信。证据6-7客观、真实本院予以采信。根据原告的告诉、被告的答辩及本院采信的证据，本院确认本案事实如下：2014年1月18日，原告孙丽娟与被告中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司签订保险合同一份，保险的险种为《国寿康宁终身重大疾病保险》，合同约定：保险金额为20000元，保险期间自2014年1月19日起至2034年1月18日止，保费为每年2580元，交费方式为每年一交。同时约定了被保险人于合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按照基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止等内容。原告于当日缴纳了保险费2580元。2014年7月23日原告因糖尿病在辽宁省核工业二四六医院住院治疗，后原告又因心脏病于2015年8月21日在中国人民解放军第313医院实施冠状动脉造影及PCI手术。2015年9月18日在辽宁省人民医院实施了冠状动脉搭桥术。出院后原告于2015年11月30日向被告申请理赔，后被告2015年12月21日向原告发出解除保险合同暨拒绝给付保险金通知书。本院认为，原、被告签订的《保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性、禁止性规定，该合同合法有效，双方均应予遵守。原告所患疾病符合双方约定，被保险人于合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，被告应按合同约定赔付原告基本保险金额的300%，被告拒赔的行为属于违约行为，应承担民事责任。被告辩称因原告没有履行投保前的如实告知义务，但依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”结合本案，被告并未提供原告投保前的住院病历，仅提供了原告投保一百八十天后的三次入院记录，记录中原告口述其既往有高血压、糖尿病、冠心病，且其中除糖尿病口服药外，其他病症均无医院明确诊断，本院认为原告投保前是否患病应该以医疗机构出具的明确的疾病诊断为依据，因此入院记录中原告口述的既往史尚不足以证明原告在投保时就已经患有心脏病和故意没有履行如实告知义务，故被告主张原告属于故意隐瞒病情及带病投保，证据不足，不能成立。另外原告主张被告没有履行保险合同中免责条款的告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，双方签订的电子投保确认单中保险公司的免责条款并无足以引起投保人注意的提示，因此该条款不产生效力。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。被告主张原告投保时已明确告知，并且进行过电话回访，但本院认为电子投保单内告知事项中均为“否”且全部是机打的对勾，从形式上可以判断出是与电子保单上其他文字同时打印形成的。被告负有举证责任证明就告知事项的范围及内容询问孙丽娟，被告未提供证据证明，电话回访中仅询问原告是否知道免责条款，但询问中并无免责条款具体内容，故该电话回访不足以证明被告尽到提示说明义务，且张玉敏作为签订合同的业务员未能到庭说明相应情况，故应当承担相应的法律后果，被告应按照保险合同的内容赔付。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司于本判决生效后立即给付原告孙丽娟保险金60000元。被告如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元减半收取650元，由被告中国人寿保险股份有限公司舒兰支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。代理审判员　　王奇峰二〇一六年四月一日代理书记员　　张丹丹来源：百度搜索“”