（2016）内0581民初363号

裁判日期: 2016-03-31

公开日期: 2016-07-13

案件名称

高颖诉中国人民财产保险股份有限公司霍林郭勒支公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

霍林郭勒市人民法院

所属地区

霍林郭勒市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

高颖,中国人民财产保险股份有限公司霍林郭勒支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国侵权责任法》：第六条第一款，第十六条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款

全文

霍林郭勒市人民法院民 事 判 决 书（2016）内0581民初363号原告高颖，女，现住内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市。委托代理人翟永智，内蒙古华粹律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司霍林郭勒支公司。负责人阚国华，职务经理。委托代理人张晓宇，内蒙古古铭真律师事务所。委托代理人白啸鹏，内蒙古古铭真律师事务所。原告高颖诉被告中国人民财产保险股份有限公司霍林郭勒支公司（以下简称中国人保霍市支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。高颖的委托代理人翟永智、中国人保霍市支公司的委托代理人白啸鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高颖诉称，2015年10月2日20时27分许，我丈夫李培智驾驶辽E198**号重型自卸货车沿沿山路由南向北行驶至华龙新城路口时，为躲避前方同方向左转弯自行车骑乘人徐淑珍时，两车相刮，致使二轮自行车骑乘人受伤。事故发生后，伤者徐淑珍入住霍市人民医院治疗，诊断为左侧耻骨上下骨折、左肘部软组织挫伤等。共计住院治疗59天，发生医疗费（含门诊）12701.21元，误工费6506.52元，住院伙食补助费5900元，护理费6506.52元。本起事故经霍市交通警察大队霍公交认字[2015]0000228号《道路交通事故认定书》，认定驾驶人员李培智负主要责任，二轮自行车骑乘人徐淑珍负次要责任。12月8日，在霍市交警大队办案民警的主持下，双方达成了赔偿调解协议，李培智对上述费用承担80%，二轮自行车骑乘人徐淑珍自负20%。事故发生前，肇事车辆辽E198**号重型自卸货车分别在中华联合财险股份有限公司本溪中心支公司南芬营销服务部投保机动车辆交强险，在中国人保霍市支公司投保了“第三者责任保险”、“不计免陪”等商业险种。2015年12月25日中华联合财险股份有限公司本溪中心支公司南芬营销服务部在交强险限额范围内对二轮自行车骑乘人徐淑珍治疗所发生的医疗费10000元、误工费6505.52元、护理费6505.52元在机动车辆交强险10000元医疗费限额和110000元死亡赔偿限内予以了理赔。高颖认为，对超出机动车辆交强险的医疗费差额2701.21元和住院伙食补助费5900元,应由被告在“第三者责任险”“不计免赔”的范围内按调解书确定的调解比例给予理赔。原告对应由被告理赔的差额部分以现金的方式全额支付给了伤者徐淑珍8601元（其中医疗费差额2701.21元，住院伙食补助费5900元）。高颖在依据其投保的第三者责任保险向被告中国人保霍市支公司进行索赔，但被告却以不合理的计算复核方式得出的金额理赔，原告对此不予认可，原告诉为维护合法权益，依法提起诉讼，支持原告的各项请求。中国人保霍市支公司辩称，辽E198**号自卸货车由被保险人高颖为李培智所有的车辆在我公司投保的限额50万元的商业第三者险和不计免赔率，本次事故发生在保险期间内，对责任划分按照法律规定我方机动车方应承担70%的损害赔偿责任。医药费按照合同特别约定应按照出险地的社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内对合理用药部分超出交强险部分核定赔偿金额。高颖为了证明自己的主张，向本院提交了以下证据：出示：一、保险单、保险发票各一张，证明：原告为辽E198**自卸货车在被告处投保了保险金额为50万元第三者责任保险和不计免赔险；二、道路交通事故责任认定书复印件二份证明：交通事故发生时间、地点、经过及对本起事故责任的划分，原告在本次事故中的责任是主要责任；三、霍市人民医院住院病历18张；证明：第三人徐淑珍在该起事故的受伤部位诊断及住院治疗59天的具体医疗过程情况；四、霍市人民医院门诊及住院收据票据4张；证明：第三人徐淑珍为治疗本次事故在霍市医院发生医疗费用12701.21元；五、交通事故损害赔偿调解书、说明各一份；证明：本起事故经霍市交警支持调解辽E198**自卸货车驾驶员李培智按80%比例给付第三人徐淑珍医疗费等，同时证明应由被告在第三者责任保险范围内应负担的金额，原告已实际交付给第三人徐淑珍，第三人书面同意被告将保险理赔款直接支付给原告；六、霍市医院住院押金收据复印件5张，合计金额6100元，证明原告在伤者徐淑珍住院期间为其垫付费用6100元；七、徐淑珍的证人证言，证明在其住院期间保险公司和原告共计给付医疗等各种费用29112元。经中国人保霍市支公司质证认为，对第一份证据无异议；对第二份证据真实性无异议，但第二份证据的责任划分主要责任应按照70%计算赔偿数额；对第三、四份证据根据病历中长期医嘱单及用药明细显示实际用药天数远少于住院天数，在住院诊断中显示伤者有肺部支气管扩张症状与本事故无关，因此伤者在治疗过程中存在空挂床及过度医疗情况，我方申请对用药合理性以及过度医疗、空挂床导致增加的伙食补助费计算天数进行鉴定；对第五份证据的调解书无异议，但我方未参与调解，对原告提供的说明真实性无异议，不予质证；对第六份证据真实性无异义，因原告对车辆交强险部分已进行理赔，因此对该部分无法进行认定；对第七份证人证言质证认为，证人所述的赔偿金额及其得到的费用是其与原告自行调解产生的，我方仍对赔偿金额中医药费、伙食补助费在医保范围内对合理部分乘以责任比例后核定赔偿金额。中国人保霍市支公司认为为了支持自己的答辩意见向本院提供了如下证据：一、出示机动车保险报案记录一份、特别约定清单一份，证明我公司对第三者责任险项下人身伤亡医疗费的赔偿按照出险当地的社会医疗保险标准在保单载明的责任限额内核定赔偿金额。经高颖质证认为，对该份证据的真实性有异议，是一份复印件，同时清单中约定的内容限制性和免除了被告应承担的义务且在原告投保时未作出特别强调和说明，所以依据合同法相关解释该格式条款对原告不适用。本院对双方提供的证据做如下认证：对高颖提供的第一份证据保险单、保险发票各一张因其来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性且中国人保霍市支公司不持异议，故本院对其真实性及证明的问题予以确认并采信；对第二份道路交通事故责任认定书二份，因其来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性，故本院对其真实性及证明的问题予以确认并采信；对第三、四、六份证据霍市人民医院住院病历、医院门诊收据及霍市医院住院押金收据5张虽中国人保霍市支公司持有异议，称有些用药不合理，申请对徐淑珍用药合理性进行鉴定，但在法院指定的期限内中国人保霍市支公司未申请鉴定，故对该三份证据予以确认并采信；对第五份证据交通事故损害赔偿调解书、说明各一份，中国人保霍市支公司不持异议，对其真实性予以确认并采信。对徐淑珍的证人证言中国人保霍市支公司虽持有异议，但能够证明徐淑珍住院期间所发生的费用都是中华联合财险股份有限公司本溪中心支公司南芬营销服务部和高颖予以了赔偿。对中国人保霍市支公司提供的证据机动车保险报案记录一份、特别约定清单一份因是复印件，故本院对其真实性不予以确认。经审理查明，2015年10月2日20时27分许，高颖丈夫李培智驾驶辽E198**号重型自卸货车沿沿山路由南向北行驶至华龙新城路口时，为躲避前方同方向左转弯自行车骑乘人徐淑珍时，两车相刮，致使二轮自行车骑乘人受伤。事故发生后，伤者徐淑珍入住霍市人民医院治疗，诊断为左侧耻骨上下骨折、左肘部软组织挫伤等。共计住院治疗59天，发生医疗费（含门诊）12701.21元。另查明，肇事车辆辽E198**号重型自卸货车，行驶证登记车主和实际所有人均为李培智，高颖为该车在中国人保霍市支公司投保了限额50万元的商业第三者险和不计免赔率，保险期限自2015年6月15日起至2016年6月24日24时止，本次事故发生在保险期间内。事故发生前，该车在中华联合财险股份有限公司本溪中心支公司南芬营销服务部投保机动车辆交强险，本起事故经霍市交通警察大队霍公交认字[2015]0000228号《道路交通事故认定书》，认定驾驶人员李培智负主要责任，徐淑珍负次要责任。12月8日，在霍市交警大队办案民警的主持下，双方达成了赔偿调解协议，徐淑珍医疗费12701.21元，误工费6506.52元，住院伙食补助费5900元，护理费6506.52元，以上费用合计31641.25元，交强险赔偿限额除外，李培智承担事故责任80%，徐淑珍承担事故责任20%。2015年12月25日中华联合财险股份有限公司本溪中心支公司南芬营销服务部在交强险限额范围内对徐淑珍治疗所发生的医疗费10000元、误工费6505.52元、护理费6505.52元在机动车辆交强险10000元医疗费限额和110000元死亡赔偿限内给予了理赔；高颖为其垫付医疗费6100元。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”和第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入”。李培智驾驶机动车夜间未保持安全车速操作不当；徐淑珍骑乘二轮车转弯未确保安全，双方均有责任。霍林郭勒市公安局交警大队霍公交认字[2015]第0000228号《道路交通事故认定书》叙述事实清楚，认定责任准确，根据依责论赔的原则，辽E198**号重型自卸货车驾驶员李培智应承担本事故的80%的赔偿责任、徐淑珍负本起事故的20%责任较为公平。因辽E198**号重型自卸货车在中国人保霍市支公司投保了第三者责任险，在保险有效期内投保车辆发生交通事故造成徐淑珍受伤，作为赔偿权利人，高颖依法享有对中国人保霍市支公司的直接请求权。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应承担相应的举证责任。中国人保霍市支公司当庭表示对徐淑珍的医疗费中是否是合理用药进行鉴定，但在规定期限内未缴纳鉴定费用，应认定中国人保霍市支公司放弃鉴定请求。徐淑珍的医疗费差额部分高颖已为其抚垫付，故高颖主张的医疗费2161.61元(2701.21X80%)，住院伙食补助费4720元(5900X80%)，二项合计6881.61元，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干的解释》第十九条一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司霍林郭勒支公司于本判决发生法律效力后立即给付原告高颖医疗费6881.61元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司霍林郭勒支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员　　宋治茹二〇一六年三月三十一日书记员　　辛朵莲 更多数据：