（2016）鲁0682民初843号
裁判日期: 2016-03-20
公开日期: 2016-07-05
案件名称
宋风英与中国人民财产保险股份有限公司莱阳支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
莱阳市人民法院
所属地区
莱阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋风英,中国人民财产保险股份有限公司莱阳支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
山东省莱阳市人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0682民初843号原告：宋风英被告：中国人民财产保险股份有限公司莱阳支公司。住所地：莱阳市鹤山路**号。负责人：王远星，经理。委托代理人：武怡，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。原告宋风英与被告中国人民财产保险股份有限公司莱阳支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋风英及被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年11月1日，原告的老板王本章作为投保人，为给其工作的宋风英在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险一份，宋风英系被保险人。保险期间自2014年11月2日至2015年11月1日止。2015年9月22日，原告意外受伤住院治疗，行手术复位固定术，花费医疗费11800元，出院后被告仅赔付3800元。2015年12月17日，因取除内固定装置，原告到莱阳市中医医院二次住院，花费7250.27元。因被告出具拒赔通知书，诉至法院。请求判令被告赔付医疗费差额6200元；诉讼费由被告承担。审理中，原告将要求被告赔付医疗费数额变更为6031.61元。被告辩称：原告主张的2015年12月17日花费的医疗费不在保险期间内，不同意赔偿；本案医疗保险为补偿性保险，被告的赔付应以原告实际花费（医疗费扣除社保保险的部分）为限并按照合同约定计算，根据保险单特别约定医疗费的赔偿比例为80%，且有100元的免赔额。经审理查明：王本章为给其工作的原告宋风英在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险，宋风英系被保险人。保障项目包含意外医疗费用补偿，保险金额10000元，给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元；保险期间自2014年11月2日零时起至2015年11月1日24时止。投保人在投保单投保人声明处签字，认可被告向其作了明确说明。附加意外伤害医疗保险条款第2.1保险责任（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。2015年9月22日，原告右肩锁关节脱位，在莱阳市中医医院住院9天，行手术内固定术治疗，花费医疗费11825.07元，医保统筹支付5624.60元，原告支付6200.47元。被告于2015年10月12日赔付给原告3968.39元。2015年12月17日，原告到莱阳市中医医院住院7天，手术取除内固定装置，花费医疗费7250.27元，医保统筹支付3429.49元，原告个人支付3820.78元。原告向被告申请理赔，被告以原告二次医药费不属于保险责任赔偿范围为由，于2016年1月10日出具拒赔通知书，由于被告不同意调解，致使本案调解不成。上述事实有当事人陈述，原告提交的投保单及保险单、住院病历、药费票据、银行存折、拒赔通知书、身份证明等书面证据证实。本院认为：原告在被告处投保，事实清楚，现原告发生保险事故，要求被告理赔，理由正当，本院予以支持。被告辩称原告主张的2015年12月17日花费的医疗费不在保险期间内，不同意赔偿。因原告的该次治疗属保险期间内出险后的后续治疗，并不属于被告抗辩的合同免责情形，故对被告该辩解意见，本院不予支持。被告辩称本案医疗保险为补偿性保险，被告的赔付应以原告实际花费（医疗费扣除社保保险的部分）为限并按照合同约定。因被告未提交证据证实本案保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故对被告该辩解意见，本院不予支持。综上原告两次住院共计医疗费19075.34元，按照给付比例80%计算扣除免赔额100元后得出15160.27（19075.34＊80%-100）元，因意外医疗费用补偿保险金额为10000元，被告已赔付给原告3968.39元，故被告尚应赔付给原告6031.69（10000-3968.31）元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司莱阳支公司于本判决生效之日起十日内支付原告宋风英保险理赔款6031.69元。（由法院转付理赔款，需注明详细案号及审判员姓名）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员 王 洁二〇一六年三月二十日书记员 房铭媛 关注公众号“”