（2015）宛龙金初字第00098号
裁判日期: 2016-03-19
公开日期: 2017-02-17
案件名称
屠光才、杜思萍等与民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷民事判决书
法院
南阳市卧龙区人民法院
所属地区
南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
屠光才,杜思萍,屠某,民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第三十条，第四十二条第一款
全文
河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2015）宛龙金初字第00098号原告屠光才原告杜思萍原告屠某。法定代理人徐明欣，系屠某之母。三原告委托代理人靳西彬，河南威武律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司负责人王春玲，任公司总经理。委托代理人许祥，河南元慧律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告屠光才、杜思萍、屠某诉被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，原告于2015年10月15日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告屠光才、杜思萍、屠某的委托代理人靳西彬，被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司的委托代理人许祥到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告屠光才、杜思萍、屠某诉称，屠小建系南阳市公共交通总公司的职工，2015年7月17日下午正常返厂修车回家途中，经南阳市八一路口站牌处意外摔倒在地后不省人事，有接处警登记表和南阳市公共交通总公司的证明为证。后经群众拨打110、120急救电话，市医院急救车出诊到现场将屠小建拉往医院急诊EICUU救治，后经医院诊断如下：1、脑干及小脑出血破入脑室、脑疝；2、高血压3级；3、应激性消化道出血；4、肺部感染，呼吸衰竭；5、水电解质平衡紊乱，低钾血症；6、急性心肌、肝损伤。后屠小建经抢救无效于2015年7月20日早晨4点50分去世。屠小建生前于2015年2月10日在被告处为自己购买了民生富贵齐添两全保险（分红型），保险金额为80000元，××保险，保险金额为100000元。其中，根据民生富贵齐添两全保险（分红型）意外身故保险金条款第2.2款第二项规定，屠小建符合意外身故保险金给付条件，应当按照约定保险金额给付意外身故保险金即8万元。原告在诉讼中增加诉讼请求数额，请求按照合同约定保险金额的两倍给付意外身故保险金即16万元。同时，屠小建符合××保险条款附表一中第12项深度昏迷及第18项严重脑损伤这两项疾病的规定，应当按照合同约定给付10万元的重大疾病保险金。屠小建死亡后其父母和女儿作为法定继承人按照保险合同约定向被告申请领取保险金遭拒，仅向原告方支付了民生富贵齐添两全保险（分红型）3368元的保费。故诉至法院，请求1、依法判令被告按照合同约定向原告支付重大疾病保险金10万元；2、依法判令被告按照合同约定向原告支付双倍意外身故保险金16万元；3、本案诉讼费由被告承担。被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司辩称，1、屠小建因自身疾病身故，不存在因意外摔倒导致小脑及脑干出血的诱因，病历显示屠小建是昏迷，伴有抽搐和大量呕吐等症状，且身上尤其是头部没有外伤痕迹，不可能是摔倒导致的，××症状。2、南阳市第一人民医院诊断证明书、居民医学死亡证明书、住院病案显示屠小建患有高血压三级，属于因病身亡，根据民生富贵齐添两全保险（分红型）条款第2.2款第一项疾病身故保险金的规定已向原告退还了3368元保险费，保险合同已经终止。3、××，××，××例材料并未显示其意识丧失，而且被保险人在医院住院三天，未达到合同约定的持续使用呼吸机或其他生命维持系统96小时以上。关于严重脑损伤，屠小建未受到机械性外力，头部也未存在任何外伤，其脑干出血是因自身疾病引起，××保险金不应理赔。××，也只应退还保险费，而非支付保险金。4、对于保险合同内容保险公司已尽到明确的解释说明义务，屠小建也在合同中签字确认。经审理查明，屠小建于2015年2月10日和被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司签订保险合同，并于当日生效。合同约定屠小建购买民生富贵齐添两全保险（分红型）、××保险等四个险种，其中民生富贵齐添两全保险（分红型）保险金额每份8万元，保险费3368元，××保险保险金额每份10万元，保险费820元。民生富贵齐添两全保险（分红型）条款第2.2款第一项疾病身故保险金约定：“若被保险人于十八周岁的保险单周年日及以后且于本合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）因疾病身故，本公司无息返还所交保险费，本合同终止。”第二项意外身故保险金约定：“若被保险人于十八周岁的保险单周年日及以后，因意外伤害身故，本公司按照本合同约定的保险金额的两倍给付意外身故保险金，本合同终止。××保险条款第2.2重大疾病保险金约定：“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构（见8.3）确诊初次患有××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止。”“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有××，××保险金，本附加合同效力终止。”条款中第8.3款约定“指定或认可的医疗机构指中华人民共和国境内，投保地所在省、市、自治区范围内的卫生行政部门认可的二级甲等以上非营利性医疗机构。”附表一中第12项“深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反映，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”、第18项“严重脑损伤指因头部遭机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。”被告向屠小建之母杜思萍支付了民生富贵齐添两全保险（分红型）的保险费3368元。并查明，2015年7月17日的接处警登记表中处警情况显示：赶到现场后，向周围群众了解，该男子行至公交车站牌处意外摔倒在地后不省人事。在屠小建××南阳市第一人民医院入院记录中显示：现病史，半小时前路人发现其昏迷、抽搐在地，伴有大量呕吐物，遂拨打110、120。按“昏迷原因待查”收住我科。发病来，患者深昏迷状态，无大小便失禁。病程记录死亡诊断显示为：1、脑干及小脑出血破入脑室、脑疝；2、高血压3级；3、应激性消化道出血；4、肺部感染，呼吸衰竭；5、水电解质平衡紊乱，低钾血症；6、急性心肌、肝损伤。诊断证明书中诊断意见为：1、小脑及脑干出血；2、高血压3级（很高危）。治疗经过及处理意见显示明确诊断为小脑及脑干出血，最终于2015年7月20日脑干衰竭而死亡。另查明，屠小建在被告处投保的两个险种均没有约定受益人，屠某之母徐明欣与屠小建已于2013年4月2日离婚。屠小建的父亲系屠光才、母亲系杜思萍、女儿系屠某。上述事实有原告提供的保险合同一份、接处警登记表一份、南阳市公共交通总公司证明一份、××例一份、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、户口本、离婚证、人身保险理赔单及原被告双方陈述为证，并已记录在卷。本院认为，原告增加诉讼请求数额8万元，但因被告未依法补缴诉讼费又未办理缓交诉讼费手续，故依照《诉讼费用缴纳办法》的规定，对该增加的8万元诉讼请求数额按原告撤回申请处理。屠小建与被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方之间存在保险合同关系。被保险人屠小建没有指定受益人，屠小建死亡后，其父母及女儿作为继承人可以向保险人主张权利。原告认为屠小建系因意外伤害身故，应按照富贵齐添两全保险（分红型）条款中约定的保险金额给付意外身故保险金，但是接处警登记表中仅简要显示为：“该男子行至公交车站牌处意外摔倒在地不省人事”，南阳市公共交通总公司的人员在屠小建摔倒时不在现场，不能证实屠小建摔倒原因和具体情况，而根据南阳市第一人民医院的病历、诊断证明中显示屠小建因脑干衰竭而死亡，并显示其患有高血压3级，原告证据不足以证实屠小建的摔倒系受其它意外伤害引起。且屠小建投保民生富贵齐添两全保险（分红型）和××保险不足一年。故应当适用保险合同中民生富贵齐添两全保险（分红型）条款第2.2款第一项疾病身故保险金约定：“若被保险人于十八周岁的保险单周年日及以后且于本合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）因疾病身故，本公司无息返还所交保险费，本合同终止。”而被告已将该保险费退还给原告方，因此原告诉请被告支付意外身故保险金的请求不予支持。根据南阳市第一人民医院的入院记录、病程记录可以看出，屠小建入院后一直处于深昏迷状态，被告辩称屠小建未达到合同约定的持续使用呼吸机或其他生命维持系统96小时以上，但是屠小建在住院不足3天后便死亡，该条款约定必须达到持续使用呼吸机或其他生命维持系统96小时以上属于格式条款，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，××保险条款附表一中12项深度昏迷的规定，又因合同生效不足一年，××保险条款第2.2重大疾病保险金的规定：“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年内（包括一年）首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构（见8.3）确诊初次患有××，本公司无息返还本附加合同所交保险费，本附加合同效力终止。”因此，被告应退还原告附加额外给付重大疾病保险的保险费820元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，第四十二条之规定，判决如下：本判决生效后，被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司南阳中心支公司向原告屠光才、杜思萍、屠某退还保险费820元。驳回原告其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，由原告屠光才、杜思萍、屠某负担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长 付 新审 判 员 闻甜甜人民陪审员 秦广华二〇一六年三月十九日书 记 员 王 磊 来源：