（2016）内7102民初13号

裁判日期: 2016-03-18

公开日期: 2016-04-26

案件名称

林妙嫦诉新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

呼和浩特铁路运输法院

所属地区

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

林妙嫦,新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第十四条；《中华人民共和国合同法》：第五条

全文

呼和浩特铁路运输法院民事判决书（2016）内7102民初13号原告林妙嫦。委托代理人蔡永升，系原告林妙嫦丈夫。委托代理人任红霞，内蒙古蒙晟睿律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司（简称新华人寿呼支公司），住所地呼和浩特市赛罕区。负责人黄鑫，新华人寿呼支公司总经理。委托代理人银莹，内蒙古泽铭律师事务所律师。原告林妙嫦诉被告新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2016年1月13日立案受理后，依法适用简易程序，于同年3月10日公开开庭进行了审理。原告委托代理人蔡永升、任红霞及被告委托代理人银莹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告林妙嫦诉称：2006年8月30日，本人与被告签订了《健康天使重大疾病保险合同》，保险单号为880089761393，合同约定：保险期限为2006年9月2日至2060年9月2日，保险金额为10万元。合同签订后，本人如约缴纳了保费。后因本人被诊断为慢性肾衰竭CKD5期向被告提出索赔，但被告于2015年10月26日作出了拒绝理赔通知书。为此，本人将被告诉至贵院，请求被告支付保险金10万元、逾期给付保险金利息（自2015年10月26日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期贷款利率4.35%计算）。为证实诉讼主张，原告提供了书证保险合同、银行存折交易明细、2012年7月19日至30日的中山大学附属第一医院病历、2015年5月25日至9月13日的中国人民解放军第253医院病历、2015年9月18日东莞市第五人民医院诊治证明书、理赔决定通知书，予以佐证。被告新华人寿呼支公司在开庭审理时辩称，被保险人林妙嫦在保单中止期间被确诊为慢性肾功能衰竭，在其住院期间申请保险合同复效，且未将其被确诊为慢性肾功能衰竭的病情如实告知保险人，故其不符合保险合同的理赔要求。因此，我公司解除与原告签订的保险合同，且不予给付该合同项下对应的保险金，请求法院依法驳回原告诉讼请求。理由如下：1、2009年11月2日至2011年7月11日，保险合同为中止状态。但2011年7月6日，林妙嫦被确诊为慢性肾功能衰竭，是合同效力中止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任；2、2011年7月11日，林妙嫦申请保险合同复效，未将其正在因慢性肾功能衰竭病症住院这一事实如实告知保险人。因此，其无权请求保险人支付保险金，且我公司有权解除双方保险合同；3、2012年7月19日，原告林妙嫦入住中山大学附属第一医院住院，确诊为慢性肾功能衰竭。其为保单复效后非初次患本合同约定的重大疾病，不符合保险责任当中的理赔范围。同时，保险人与原告林妙嫦解除保险合同后，退还了四个保单年度的保费，合计14160元。为证实抗辩主张，被告提供了书证保险合同、保单回执、客户权益告知书、个人寿险投保书、委托银行代扣保费协议书、保全作业申请书—退补费类、保全作业申请书—健康告知、林妙嫦身份证及账户信息、2011年7月6日至24日的中山大学附属第一医院病历、2012年7月19日至30日的中山大学附属第一医院病历、索赔申请书、理赔决定书、理赔决定通知书、通话录音、退还保费14160元的电脑截屏，予以佐证。经庭审质证，原告林妙嫦的丈夫蔡永升当庭指出，被告提举的保全作业申请书—健康告知中“林妙嫦”的签名是由其代签的，但告知健康的内容并非蔡永升代为勾选，故该证据不能证明被告询问了相关病史。此外，原、被告双方对对方当庭提举书证的真实性全部予以认可，但对证明目的均不予认可。经审查，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》（简称《保险法》）第十六条第一款之规定，订立保险合同时投保人应当就保险人的询问履行如实告知义务。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（简称《保险法解释二》）第三条第二款之规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖单确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。本案中，原告林妙嫦的丈夫蔡永升系完全民事行为能力人，其代林妙嫦申请复效并代为签名对原告具有法律约束力，且原告既未提举证据证明健康告知非蔡永升本人勾选，也未提举证据证明其申请复效时存在《保险法》第一百一十六条、第一百三十一条相关规定的情形。据此，本院认为，即便是保险人的代理人在询问健康告知的内容时所打的勾，也应视为是蔡永升的真实意思表示。基于此，原告提出的书证保全作业申请书—健康告知不能证明被告对林妙嫦询问了相关病史的质证意见，本院不予采信。因此，原、被告双方当庭提举的书证，真实合法，与本案具有关联性，本院全部予以采信。综合上述证据，本院经开庭审理查明的事实：2006年8月30日，原告林妙嫦为自己向被告新华人寿呼支公司投保了健康天使重大疾病保险，保险合同号880089761393，保险金额10万元，保险期限自2006年9月2日至2060年9月2日，缴费期限自2006年9月2日至2026年9月1日，缴费方式为年缴，保险费3540元。同时，原、被告签订委托银行代扣保险费协议，约定由中国工商银行呼市分行将首期及以后各期的保险费按时从投保人储蓄存款帐户划至保险人银行存款帐户。原告依约分别于2006年8月31日、2007年9月2日、2008年9月13日存入储蓄帐户三个缴费年度的保险费，后再未续费。2011年7月6日，原告林妙嫦因出现反复头晕、头痛、发现泡沫尿1月等症状，就诊于中山大学附属第一医院，初步诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血。住院治疗18天，并于7月24日出院，出院诊断：慢性肾功能衰竭（衰竭期）、肾性高血压、肾性贫血。同年7月9日，原告向代扣保费的储蓄帐户存入7500元；11日，原告林妙嫦丈夫蔡永升代其填写了向被告新华人寿呼支公司申请复效的“保全作业申请书—退补费类”，并就保险人提供的“保全作业申请书—健康告知”，对林妙嫦的有关情况作出了“否”的告知。同年12月21日，中国工商银行呼市分行代为划扣了保费及利息7466.16元。2012年7月19日，原告林妙嫦因排泡沫尿1年余、双下肢浮肿伴活动后气促半月，就诊于中山大学附属第一医院，初步诊断：慢性肾衰竭综合症CKD5期、肾性高血压、肾性贫血。住院治疗12天，并于7月30日出院，出院诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭CKD5期、维持性血液透析。2012年7月31日，原告林妙嫦在东莞市第五人民医院血液净化中心开始进行规律血液净化治疗。2015年5月25日，原告林妙嫦因恶心、纳差2年余、加重2个月，就诊于中国人民解放军第二五三医院，初步诊断：隐匿性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性高血压。住院冶疗111天，并于9月13日出院，出院诊断：隐匿性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性高血压—高血压性心脏病、肾性贫血、代谢性酸中毒、高血钾症、低钙血症、高磷血症、高镁血症。同年9月15日至今，原告林妙嫦在东莞市第五人民医院血液净化中心继续进行规律血液净化治疗。2015年10月12日，被保险人林妙嫦以2012年7月23日因患尿毒症在中山大学附属第一医院治疗为由，申请保险理赔。被告新华人寿呼支公司经审核，发现被保险人在申请复效时故意不如实告知，于是电话通知被保险人解除保险合同。并于同年10月26日作出理赔决定，以被保险人故意不如实告知为由，不予给付合同项下对应保险金，解除保单项下所有合同并不退还保险费。同时，被告新华人寿呼支公司将原告林妙嫦复效后被划扣的四个保单年度的保费合计14160元退回划扣保费的储蓄帐户。为此，原告林妙嫦将被告新华人寿呼支公司诉至本院，且原告丈夫蔡永升当庭表示其不同意解除保险合同并拒绝接受退回的保费14160元。本院认为，原告林妙嫦为自己向被告新华人寿呼支公司投保健康天使重大疾病保险并缴纳保费，被告新华人寿呼支公司承保并签发保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。因保险人已履行了明确说明义务并得到投保人的确认，故合同内容及所附保险条款对保险合同缔约当事人产生同等拘束力。针对本案争议焦点一，原告在申请复效时，是否履行了如实告知义务。本院认为，由于原告林妙嫦未依约续存保费，保险合同效力中止。当林妙嫦丈夫蔡永升代为申请保险合同复效时，蔡永升应当如实告知被保险人林妙嫦的相关情况。根据《保险法解释二》第六条之规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。据此，本院认为，原告丈夫蔡永升作为知悉被保险人林妙嫦身体状况的知情人，代其履行了如实告知义务。针对本案争议焦点二，原告2011年7月6日至24日住院冶疗是否为保险合同中止期间发生的保险事故。本院认为，保险条款第二十二条对重大疾病进行了释义，其中第3项明确释明，慢性肾衰竭（尿毒症期）是指两个肾脏慢性且不可复原地衰竭，且必须接受定期透析。本案中，林妙嫦出院确诊为慢性肾功能衰竭（衰竭期）、肾性高血压、肾性贫血，该病症不符合保险合同约定的重大疾病。因此，本院认为，原告林妙嫦于2011年7月6日至24日住院接受治疗的病症不属于保险合同约定的保险事故。针对本案争议焦点三，原告2012年7月19至30日住院治疗的病症是否为保单复效后初次患保险合同约定的重大疾病。本院认为，原告林妙嫦此次患病经出院确诊为慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭CKD5期、维持性血液透析，符合保险合同约定的重大疾病。因此，原告林妙嫦于2012年7月19日至30日住院冶疗病症是保单复效后初次患保险合同约定的重大疾病，属于保险事故，保险人新华人寿呼支公司应当依照保险合同的约定在保险责任范围内承担赔偿责任。根据保险条款第十三条之约定，投保人申请复效，经保险人审核同意，双方达成复效协议，自投保人补交保险费及利息后的次日零时起，合同效力恢复。本案中，原告林妙嫦于2011年7月9日将应补交的保费及利息存入了划扣保费的储蓄帐户，11日按保险人的要求填写了书面的保全业务申请书，即复效申请书。据此，本院认为，原告林妙嫦申请复效的行为顺序与保险条款约定的保险合同效力恢复的顺序之所以不一致，是由于保险人已同意复效，并告知了应补交保费及利息的数额。因此，保险合同的效力于原告填写保全业务申请书的次日起恢复，符合保险条款第十三条的约定，且被告新华人寿呼支公司在答辩状、开庭审理过程中均自认保险合同效力中止期间为2009年11月2日至2011年7月11日，故本院认为保险合同于2011年7月12日复效。基于此，根据保险条款第三条保险责任的约定，被保险人于合同生效（或复效）一年后初次患本合同所指的重大疾病或初次实施本合同所指手术，保险人按保险单上载明的保险金额×（1＋2%×保单经过整年度），给付“重大疾病保险金”，本合同效力终止。据此，针对原告林妙嫦于2012年7月30日被确诊的重大疾病，其请求被告支付10万元重大疾病保险金的诉讼请求，本院予以支付。针对原告提出的自2015年10月26日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期贷款利率4.35%计算利息损失的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款之规定，保险人未及时履行保险金支付义务的，应当赔偿被保险人因此受到的损失，该损失包括利息损失。合同双方当事人虽未在合同中约定迟延支付保险金应承担利息损失的计算方法，但保险条款第二十二条对利息进行了释义，即利息是指以“计息当日中国人民银行颁布的五年期居民定期储蓄存款利率或者经中国人民银行认可的银行行业指导性五年期居民定期储蓄存款利率”为利息率按复利计算。同时，保险人也按该利率收取了原告复效时补交保费产生的利息。据此，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第五条公平原则之规定，按照中国人民银行颁布的五年期居民定期储蓄存款利率，自保险人2015年10月26日向被保险人发出理赔通知书之日起至实际给付之日止计算的利息损失，本院予以支持；超出部分的利息损失，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、判令被告新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告林妙嫦保险金100000元及利息损失（自2015年10月26日起至实际给付之日止，按照中国人民银行颁布的五年期居民定期储蓄存款利率计算）；二、驳回原告林妙嫦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司承担（于判决生效之日起七日内支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于呼和浩特铁路运输中级法院。审判员　　张璐二〇一六年三月十八日书记员　　白海本判决适用的法律条款：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。来自：