（2015）乐中民初字第4168号

裁判日期: 2016-03-18

公开日期: 2017-01-19

案件名称

尹德进诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

乐山市市中区人民法院

所属地区

乐山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

尹德进,中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

{C} 四川省乐山市市中区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）乐中民初字第4168号 原告：尹德进，男，1968年2月13日出生，汉族，住四川省夹江县。 委托代理人：徐道华，四川坤宏律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司。住所地：四川省乐山市市中区。 代表人：黄凌云，该公司总经理。 委托代理人：黄春雨，四川创实律师事务所律师。 原告尹德进诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李昀昀独任审判，并于2016年2月18日、3月16日公开开庭进行了审理。原告尹德进的委托代理人徐道华、被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司的委托代理人黄春雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告尹德进诉称：2015年6月21日，原告在家不慎被掉落的瓷砖割伤右前臂，致右前臂疼痛出血。随后原告被送至夹江县人民医院治疗，经诊断为：右前臂伸腕肌、屈指肌断裂，右桡神经、正中神经断裂，右桡动静脉断裂。原告于2015年7月13日出院。出院后，经乐山科信司法鉴定中心鉴定为九级伤残。原告在被告处购买了一份人寿保险，当原告具备资料向被告要求赔偿时，被告却仅赔偿了部分费用。被告据以作出赔付的合同条款属免责条款，但在原告投保时，被告并未如实告知，故不应约束原告。现诉至法院要求被告全面履行赔偿义务：住院医疗费和后续治疗费7726.04元（实际发生费用22762.04减去基本医疗保险已赔付的11036元，再减去被告已赔付的4000元）；残疾赔偿金100000×20%=20000-8000（被告已赔付金额）=12000元；意外伤害住院津贴22天×30元/天=6604元；鉴定费700元。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司辩称：原告出险时所从事的职业为水电工，属于职业类别表中的4类职业。根据合同关于“按出险时被保险人实际从事的职业类别对应的保额赔付”的约定，原告已全额赔偿了意外医疗保险金4000元【（实际发生费用22762.04减去基本医疗保险已赔付的11036元和原告应自己负担的自费药部分6626.04元，再减去100元的绝对免赔额）×80%】和残疾赔偿金8000元【40000元（4类职业赔偿限额）×20%】。而根据合同约定，4类职业没有意外伤害住院津贴这一赔偿项目，且鉴定费也不在合同约定的赔偿范围内。故请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2014年12月16日，原告妻子胡玉兰代其投保了被告公司的“幸福人生”激活式保险卡单一张，并交纳保费100元。卡单背面记载有卡号和密码，保险期间为2014年12月16日起至2015年12月15日止，被保险人为原告。并载明：您须在本卡注明的有效期内进行激活操作，本卡附使用指南一册，请在激活前仔细阅读使用指南，并确认所填写的激活信息的真实性和准确性。本卡激活后，卡及所附使用指南将作为理赔的依据，请您妥善保存。投保人一旦激活成功，我们将视同您已经仔细阅读过保险合同的全部内容，并已对保险合同的全部内容尤其是免除保险人责任条款理解并认同。投保人须登录www.cpic.com.cn/sxb或致电我司全国服务热线95500完成激活。 胡玉兰出庭作证称其系向被告的保险代理人胡桂芳（音）购买的保险，投保时保险代理人告知意外伤害最高赔偿100000万元、医疗费扣除100元并按80%赔偿，最高赔20000元，其余事项未作告知；投保时被告仅向其交付了保险卡，使用指南是出险后向被告理赔时才取得的。胡玉兰同时主张保险卡并非其本人激活，而是保险代理人代为激活。并为此当庭提交有电话录音。被告对该份录音证据的三性均不予认可。 经当庭演示，诉争同类卡单的网络激活流程如下：进入www.cpic.com.cn/sxb网站→在页面首页输入保险卡号及密码→选择保险种类→弹出保险条款，且需在条款末尾勾选同意条款后才能继续激活→勾选“我已下载并阅读《职业分类表2008版》内容”→点击确认“我已仔细阅读保险条款，并对条款内容（尤其是对加黑突出的免除保险人责任部分）已完全理解并无异议”→输入投保人身份信息（包括姓名、身份证号码、电话、地址），在该界面下方表格提示产品保障内容→注册成功。 在激活过程中勾选“我已下载并阅读《职业分类表2008版》内容”后，《职业分类表2008版》并不会自动弹出，要阅读该内容，需点击旁边用紫红色字体标注的“职业分类表2008版”链接，但在当庭演示过程中，点击该链接打开的均是空白页。 而激活过程中弹出的保险条款主要显示有如下内容：其中产品保障部分以等大字体载明：按出险时被保险人实际从事的职业类别对应的保额赔付，意外伤害保额1、2类职业类别为100000元，4类职业类别为40000元；意外医疗（免赔100元后按80%赔付）1、2类职业类别为20000元、4类职业类别为4000元；意外伤害住院津贴（免赔3天），1、2类职业类别为30元/天，其余职业类别不予赔付。意外伤害保险条款第三条受益人部分约定，除另有约定，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人；第十条第二款残疾保险责任约定，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。意外伤害医疗保险条款第十条约定，合理且必要的医疗费用指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，并以黑色字体标明不含以下费用：一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；二、按规定转外就医需个人提供自负一定比例的医疗费用；三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。 2015年6月21日，原告在搬砖时不慎被掉落的瓷砖割伤右前臂，致右前臂疼痛出血。随后原告被送至夹江县人民医院治疗，经诊断为：右前臂伸腕肌、屈指肌断裂，右桡神经、正中神经断裂，右桡动静脉断裂。原告于2015年7月13日出院。出院后，经乐山科信司法鉴定中心鉴定为九级伤残。原告为此花费医疗费22762.04元、鉴定费700元，其中基本医疗保险已经报销11036元。原告在向被告申请理赔后，对被告已给付的意外医疗保险金4000元、残疾赔偿金8000元有异议，从而诉至本院，导致本案诉讼。 上述事实有身份证、“幸福人生”激活式保险卡单、《“幸福人生”使用指南》、住院病历资料、被告所作出的《理赔计算书》、《医疗费用审核清单》、夹江县人民医院《乐山市医疗保险医疗费用审核结算单》、司法鉴定意见书、证人证言以及原、被告陈述等证据予以证明。 本院认为：本案的争议焦点在于职业分类、医保标准条款等对原告是否产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。 本案所涉“幸福人生”激活式保险卡单，被告通过激活流程的设置向投保人展示保险条款及其他需要说明的内容。原告虽主张激活系保险代理人所为，但单凭其提供的电话录音，无法确认通话对方的身份，进而无法达到其证明目的。本院对原告的该项主张不予采信，激活诉争保险卡单的行为效力及于原告。其中，对于原、被告存在争议的“按出险时被保险人实际从事的职业类别对应的保额赔付”这一条款，被告虽在激活流程中设置要求投保人勾选“我已下载并阅读《职业分类表2008版》内容”后，方可继续激活，但《职业分类表2008版》并不会自动弹出，要阅读该内容，需点击旁边用紫红色字体标注的“职业分类表2008版”链接，经当庭演示，点击该链接打开的均是空白页。因被告未能举证证明其向原告提供并说明了有关职业分类表的内容，该条款依法对原告不产生效力。 同理，对于意外伤害住院津贴免赔3天的约定，被告并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，该免责条款对原告不产生效力。 对于被告依意外伤害医疗保险条款第十条的约定，要求在赔付金额中扣除原告应自负的自费药6626.04元的抗辩主张，本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案被告未尽到上述证明责任，本院对被告的该项抗辩主张不予采信。 同时，根据保险法第十七条的规定，投保人是履行说明义务的对象，根据代理法理，保险人向投保人的代理人进行说明的，应当认定保险人对投保人尽到说明义务。本案原告妻子胡玉兰作为原告的代理人代原告投保，其自认投保时保险代理人向其告知意外伤害最高赔偿100000万元、医疗费扣除100元并按80%赔偿，最高赔20000元。上述自认的免责条款对原告产生效力。 综上，被告应给付原告意外伤害残疾保险金20000元（100000元×20%），减去已经给付的8000元，尚应给付12000元。被告应给付原告意外伤害医疗保险金9300.83元[22762.04元（实际发生金额）-11036元（基本医疗保险已赔付金额）-100元（绝对免赔额）]×80%，减去已给付的4000元，尚应给付5300.83元。被告应给付原告意外伤害住院津贴22天×30元/天=6604元。 另外，原告要求被告赔付鉴定费700元没有合同约定和法律规定，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后十日内赔偿原告尹德进意外伤害残疾保险金12000元、意外伤害医疗保险金5300.83元、意外伤害住院津贴6604元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费391元（已减半），由原告尹德进负担153元、被告中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担238元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员　　李昀昀 二〇一六年三月十八日 书记员　　刘　婧