（2015）浙丽民终字第578号

裁判日期: 2016-03-18

公开日期: 2016-04-13

案件名称

阙福亮与中银保险有限公司丽水中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

浙江省丽水市中级人民法院

所属地区

浙江省丽水市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

阙福亮,中银保险有限公司丽水中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

浙江省丽水市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙丽民终字第578号上诉人（原审原告）：阙福亮。上诉人（原审被告）：中银保险有限公司丽水中心支公司，住丽水市莲都区解放街399号2楼。法定代表人：高丁富，任经理。委托代理人：谢剑波。系该公司员工。委托代理人：陈新玉。系该公司员工。上诉人阙福亮与中银保险有限公司丽水中心支公司为意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省松阳县人民法院（2015）丽松民初字第569号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2016年1月12日公开开庭进行了审理，上诉人阙福亮、上诉人中银保险有限公司丽水中心支公司的委托代理人谢剑波及陈新玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，原告阙福亮于2011年购买了被告中银丽水公司的“中银环球守护——吉祥保险卡”并于2012年12月4日在被告网站（http：／／e.bocins.com）进行注册、投保。保单号32732201233110000××69（卡号20×××75），投保人为原告本人，保险期限自2012年12月5日零时至2013年12月4日二十四时。同时还约定：其他意外伤害保障50万、意外伤害医疗保障2万、意外伤害住院津贴保障9千，本卡适用条款为《个人意外伤害保险（B款）条款》、《公共交通意外伤害保险（A款）条款》、《附加个人意外伤害住院津贴保险条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款》等条款。此保险卡为网上注册投保，注册步骤大致如下：一、注册卡号密码；二、职业类型选择；三、免责条款阅读；四、填写被保险人信息和联系方式，五、对刚才投保信息的再次确认；六、投保成功。上述保险合同所涉及的条款中《个人意外伤害保险（B款）条款》第二十一条第二项残疾赔偿金申请中的第四点载明“认可的伤残鉴定机构出具的残疾程度鉴定书。”该条款主文后面释义部分第19条载明“认可的伤残鉴定机构：指经保险人与被保险人或投保人协商同意的、经司法行政机关审核登记，并取得《司法鉴定许可证》的鉴定机构。（附表中载有残疾程度与给付比例表，共七级）”《附加个人意外伤害医疗保险条款》第四条载明“具体的免赔额、赔付比例在保险合同中载明，保险人按照每次200元免赔额、90%的比例进行赔付……被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”《附加个人意外伤害住院津贴保险条款》第四条载明“一次意外伤害住院治疗免赔天数及一次或多次意外伤害住院治疗可领取住院津贴的天数在保险合同中载明。如保险合同未载明，保险人按照一次意外伤害住院治疗免赔3天、一次或多次意外伤害住院治疗可领取住院津贴的天数180天的标准进行赔付。”2013年11月2日，原告因意外受伤，进入丽水市人民医院住院治疗17天，花去医疗费16770.74元。原告本次受伤被诊断为右足跟腱断裂，并由丽水市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。现原告诉求被告支付各项损失共计人民币55736.74元，并由被告承担本案诉讼费用。原审法院认为，原告阙福亮购买并注册激活了被告中银丽水公司的吉祥保险卡，双方的保险合同成立并生效，在合同有效期内发生的保险事故应按照双方约定的保险条款进行处理。原告于2013年11月2日保险合同有效期内发生意外并住院17天，依照合同约定应由被告中银丽水公司支付原告相应的保险利益。被告方对“被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”解释为工伤理赔也是上述“从其它途径获得补偿”，使当事人无法取得保险合同约定的利益，变相的排除了当事人依法应获得的工伤保险利益，于法无据，不予采纳。故原告医药费部分应根据保险条款处理，按免赔200元，90%比例赔付，即14914元（〈16770.74-200〉×90%），住院津贴按免赔3天，即700元（〈17-3〉×50），二项合计15614元。对于原告诉请的残疾赔偿金，丽水市劳动能力鉴定委员会的伤残十级鉴定结论并非双方约定的残疾保险金理赔条款下的伤残等级，原告的该诉请依据不足，不予支持。对于原告诉请的实现债权的损失，不属于双方保险合同约定的范围内，依据不足，不予支持。综上，原告合理的诉求予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条的规定，判决如下：一、被告中银丽水公司在本判决生效后十日内一次性支付原告阙福亮因意外伤害保险合同纠纷造成的各项损失15614元，此款限本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告阙福亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1194元，减半收取597元，由原告阙福亮负担397元，被告中银丽水公司负担200元。上诉人阙福亮不服原审判决，向本院提起上诉称，一、一审对于保险赔偿范围的判决错误。（一）一审对签订合同的事实认定错误。本案合同是否属于通过网络签订，是上诉人请求能否得到支持的关键所在。上诉人认为案涉保险合同不是网上签订，而是购买保险卡的时候签订。理由如下：1、上诉人购买保险卡的行为不是发生在网上，而是购卡时已经支付了全部保险费，履行了全部合同义务。2、合同主要条款不是来源于网上，而是来源于保险卡的说明，其上已经载明了合同的主要条款，上诉人也是基于对这些条款的认知购买保险卡的。3、在网上激活保险单不是签订合同，只是由上诉人在约定时间内选择合同生效的时间而已，即已经签订的合同是附生效期限的合同。4、保险合同被激活之前，即使没有确定被保险人，也不能改变保险合同在购买保险卡时就已经签订的事实。首先，确定谁是被保险人，是投保人的权利，保险卡是不记名卡，投保人买卡后可以任意指定被保险人。其次，被上诉人自己确认被保险人的权利放在激活合同即确认合同生效时行使，并不影响保险合同的订立，保险合同虽然有保险人、投保人、被保险人、受益人等多方当事人，但法律并未强制规定，被保险人未确定之前，投保人和保险人之间不可以签订保险合同，因此，只要合同生效时被保险人已经确定即可。被保险人未确定不能推翻保险合同在购买保险卡时签订的事实。综上，本案保险合同是上诉人在购买保险卡时签订，而不是通过网络签订的。被上诉人规定出售后的保险卡不能退。所以，被上诉人应当在出售保险卡时向上诉人提出其免责条款，而不是在上诉人购卡后上网激活合同时。在激活合同时，上诉人没有任何与被上诉人协商或者解除合同的权利和机会。事实是，签订合同之时，被上诉人没有出示免责条款，甚至在保险卡上也没有明示关于免责条款如何查找的提示，更不要说免责条款会有哪些后果的提示了。根据保险法规定，保险人对免责条款未作提示或者说明义务的，该条款不产生效力。被上诉人不得引用这些条款拒绝赔偿上诉人的医药费、住院津贴、残疾赔偿金。（二）一审法院适用法律错误。对合同是否通过网络签订的事实认定错误，导致本案一审适用法律错误。二、一审法院以上诉人诉请实现债权的损失，不属于保险合同约定的范围为由，不予支持上诉人关于要求被上诉人赔偿实现债权的损失的判决错误。（一）被上诉人不履行合同，是违约行为，错在被上诉人。（二）合同各方应当基于诚信，善意履行合同，被上诉人利用自身优势设定霸王条款拒绝履行合同义务，导致上诉人不得不通过司法救济途径寻求债权的实现，责任在被上诉人。（三）上诉人诉请实现债权的损失，就是指合同法所指的“对方还有其他损失的，应当赔偿”的损失，理应得到支持。一审对于误工费不予支持是错误的。综上，应依法改判支持由被上诉人向上诉人支付意外伤害保险金合计54860.74元（医疗费合计16770.74元、伤残赔偿金37240元、住院津贴每天50元合计850元）及实现债权的损失876元（误工3天，按每天292元计算）；并由被上诉人承担一切诉讼费用。针对上诉人阙福亮的上诉，中银保险有限公司丽水中心支公司答辩称，一、原审判决对本案保险合同签订的事实认定清楚。原审判决认定上诉人于2011年购买了“中银环球守护-吉祥保险卡”并于2012年12月4日在网站进行注册、投保。吉祥保险卡属于网上注册投保，上诉人购买吉祥卡行为本身不属于投保行为，其购卡后在网上注册投保才属于投保行为。根据保险法第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”的规定，原审判决认定保险合同在网上注册投保成功后成立的保险合同签订的事实清楚。二、原审判决对上诉人诉请的残疾赔偿金不予支持符合保险合同约定，判决正确。案涉保险合同合法有效，应当根据保险合同的约定确定保险公司的赔偿责任。丽水市劳动能力鉴定委员会的伤残十级鉴定结论并非保险合同约定的残疾保险金理赔条款下的伤残登记，原审判决以不符合保险合同约定为由不予支持上诉人该诉请等级。三、原审判决对上诉人提出的实现债权的误工损失不予支持正确。本案属于保险合同纠纷，保险赔偿范围应当根据保险合同的约定予以确定。上诉人主张的实现债权的误工损失不属于保险合同约定的赔偿范围，原审判决不予支持是正确的。四、原审判决对医疗费的赔偿不符合保险合同的约定，判决错误，答辩人已经提出上诉。综上，上诉人的上诉缺乏事实和法律依据，恳请驳回其全部上诉请求。上诉人中银保险有限公司丽水中心支公司不服原审判决，向本院提起上诉称，一、一审判决已经认可阙福亮购买并注册激活了中银保险有限公司的吉祥保险卡，双方的保险合同成立并生效，在合同有效期内发生的保险事故应按照双方约定的保险条款进行处理。原审判决只采纳每次200元免赔额、90%的比例进行赔付这一约定，而对成立并生效的保险条款中的其他条款否定其法律效力，于法无据，违反了保险合同的约定。二、工伤理赔属于保险合同约定的“其他途径获得补偿”，原审法院认为“保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，使当事人无法取得保险合同约定的利益，变相的排除了被保险人依法应获得的工伤保险利益”，该观点错误。首先，“工伤赔偿”也是“其他途径获得补偿”的一种。其次，保险条款中约定的“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”并没有剥夺被保险人享受工伤保险的权益，并且是在对被保险人利益的更进一步保障。当被保险人从其他途径（例如工伤保险）获得补偿后，仍可在该保险合同中获得合理医疗费用剩余部分的赔偿，可以让被保险人支出的医疗费获得最大程度的补偿。若按照原审法院判决，就让被保险人的医疗费获得了重复赔偿，即等于被保险人在该案中获利，由此相应的会引发道德风险。之所以条款中做此约定，就是为了保障被保险人权益的同时避免其重复获利，因为保险合同原则之一即损失补偿原则，既然损失已得到弥补当然无法再获重复赔偿。第三，上诉人从来没有对被保险人的索赔申请作拒赔处理，且是在反复与被上诉人就具体理赔事宜进行沟通，告知具体理赔项目和理赔金额并根据合同约定告知其提供工伤赔偿的结算清单，并依据被保险人提供有效的医疗费发票、出院记录、住院用药清单、门诊病历、门诊发票等票据计算出上诉人应承担的合理医疗费用剩余部分，进而赔付。但被保险人阙福亮始终不愿提供相关索赔材料，坚持要上诉人赔偿其16770.74元的医疗费用。综上，原审适用法律错误，对条款理解错误，被上诉人该起意外事故中医疗费已从其他途径获得补偿部分不属于保险责任，上诉人无需承担保险赔偿责任，请求依法撤销原审，改判驳回被上诉人一审的全部诉讼请求；一、二审案件受理费由被上诉人负担。针对上诉人中银保险有限公司丽水中心支公司的上诉，阙福亮答辩称，一、本案免责条款不在合同之内，而是在激活时强行塞进来的，原审法院对免责条款的认定错误。二、对于工伤赔偿，最高院关于保险法解释一、二、三都有相关的规定，尤其是解释三规定保险人必须尽到明确说明义务。答辩人不需要提供工伤理赔的情况，只需提供治疗的情况。综上，上诉人的上诉理由不能成立。二审期间，双方当事人均未提供证据。经审理本院查明，“中银环球守护——吉祥保险卡”的正面载明：本保险卡须网上注册激活成功后方可生效。卡的反面载明：本卡供网上投保使用，非保险凭证，持卡人须在本卡有效期内按以上流程进行投保；本卡适用被保险人年龄范围18至65周岁；同一被保险人仅能投保本卡一份，以投保成功时间在先者为准；本卡投保有效期截止于2012年12月31日24时，以网上成功提交投保资料时间为准，过期作废；保险责任起期开始于网上成功提交投保资料的次日零时。本院认定的其他事实与原审法院认定的一致。本院认为，“中银环球守护——吉祥保险卡”已经载明本卡供网上投保使用，须网上注册激活成功后方可生效。因此，上诉人阙福亮购买该卡仅供其或他人投保使用，购卡并非系双方保险合同的签订。故上诉人阙福亮主张双方的保险合同在其购买保险卡时签订的上诉理由不能成立。双方保险合同以上诉人阙福亮在网上注册激活保险卡时成立并生效。案涉保险事故发生在保险期内，双方应按照保险条款的约定进行处理。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，认定为“免除保险人责任的条款”。本案《附加个人意外伤害医疗保险条款》第四条约定的“具体的免赔额、赔付比例在保险合同中载明，保险人按照每次200元免赔额、90%的比例进行赔付。”、“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”及《附加个人意外伤害住院津贴保险条款》第四条约定的“一次意外伤害住院治疗免赔天数及一次或多次意外伤害住院治疗可领取住院津贴的天数在保险合同中载明。如保险合同未载明，保险人按照一次意外伤害住院治疗免赔3天、一次或多次意外伤害住院治疗可领取住院津贴的天数180天的标准进行赔付。”均为保险人减轻自己责任的条款，认定为“免除保险人责任的条款”。对前述条款的内容，保险人应当以书面或者口头形式向投保人作明确说明，但上诉人中银保险有限公司丽水中心支公司未提供证据证实其已经尽了明确说明的义务。故前述条款不产生效力。上诉人中银保险有限公司丽水中心支公司应支付给上诉人阙福亮医疗费16770.74元及住院津贴850元。对于上诉人阙福亮主张的残疾赔偿金，其依据的是丽水市劳动能力鉴定委员会的伤残十级鉴定结论，并非双方保险条款所约定的伤残等级，本院不予支持。对于上诉人阙福亮主张的实现债权费用（误工费）并非保险合同约定的保险责任范围，本院亦不予支持。综上，原审判决部分欠妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持浙江省松阳县人民法院（2015）丽松民初字第569号民事判决第二项、加倍支付迟延履行期间的债务利息及案件受理费负担部分；二、撤销浙江省松阳县人民法院（2015）丽松民初字第569号民事判决第一项；三、上诉人中银保险有限公司丽水中心支公司在本判决生效后十日内一次性支付给上诉人阙福亮因意外伤害造成的医疗费损失16770.74元、住院津贴850元，共计17620.74元。款交松阳县人民法院代转。二审案件受理费1194元，由上诉人阙福亮、中银保险有限公司丽水中心支公司各负担597元。本判决为终审判决。审　判　长　　李　洋审　判　员　　苏伟清代理审判员　　王晓璐二〇一六年三月十八日代书　记员　　何　锦 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