（2016）冀02民终1247号
裁判日期: 2016-03-17
公开日期: 2016-07-25
案件名称
冯铁军与永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省唐山市中级人民法院
所属地区
河北省唐山市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部,冯铁军
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省唐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀02民终1247号上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部，住所地：遵化市建设南路119号。代表人：付春钧，该公司经理。委托代理人：许宝龙，该公司员工。被上诉人（原审原告）：冯铁军，农民。委托代理人：郭立业，农民。上诉人永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部因意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省遵化市人民法院（2015）遵民初字第5579号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部委托代理人许宝龙，被上诉人冯铁军委托代理人郭立业到庭参加诉讼，现已审理终结。原审经审理查明，2014年7月2日，冯铁军与永安财险遵化营销服务部签订团体人身险保险合同，投保人冯铁军，被保险人2人，团体人身意外伤害保险每人保险金额20万元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额4万元，保险期间自2014年7月2日零时起至2015年7月1日二十四时止。保险单特别约定载明：2.本保单承保的标的车牌号冀B×××××，核定载客人数2人；3.本保单项下的被保险人意外身故、××、烧伤保险金额为40万元，意外医疗补贴费用保险金额为8万元，每人保险金额按照核定载客人数平均分配；4.对被保险人因遭受意外伤害发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费用在扣除100元免赔额后，按照80%的比例给付；5.本保单承保的误工费、护理费和住院伙食补助费补贴按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定给付；6.本保单适用条款为永安财产保险公司《驾乘人员意外伤害保险条款》（2013版）；7.本险种条款包括保险责任、免除责任、赔偿处理等已告知投保人，并交予投保人，投保人对此无异议。2015年6月11日，王著东为原告，以冯铁军为被告向本院堡子店法庭提起提供劳务者受害责任纠纷一案，本院出具（2015）遵民初字第2940号民事调解书，审理查明：王著东系冯铁军雇佣的司机，2014年7月26日因王著东所驾驶的车辆轮胎爆胎，王著东在下车修胎过程中受伤。2015年8月16日，冯铁军与王著东签订赔偿协议书，约定冯铁军赔偿王著东医疗费、伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神赔偿金、鉴定费等共计125000元。同日，王著东出具收条及转让证明，收到冯铁军给付的125000元，并同意将保险权益转让给冯铁军。原审法院认为，冯铁军与永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部签订的团体人身险保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行各自义务。依据《驾乘人员意外伤害保险条款》第六条关于“在保险期间内，被保险人驾驶或乘坐本合同约定的交通工具过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停车过程中，遭受意外伤害，保险人依约定承担赔偿责任”之规定，王著东在下车修胎过程中受伤属于保险事故，被告应当依据保险合同的约定承担保险赔偿责任。冯铁军主张医疗费，向本院提交了医疗费票据、门诊病历复印件、诊断证明复印件等证据予以证实，于法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部虽在保险单特别约定中载明“对被保险人因遭受意外伤害发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的范围和标准的、医学必要的、合理的医疗费在扣除100元免赔额后，按照80%的比例给付”，但该条款属于免除或者减轻保险人责任的条款，永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部未能提交已就该条款向冯铁军进行提示和明确说明的相关证据，故该条款不产生效力，永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部应在医疗费赔偿限额内赔偿原告6186.57元。永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部提交的《人身保险××程度与保险金给付比例表》对所构成的伤残等级及给付比例采用的系列举方式，不能涵盖全部人身伤残，系重要的免除保险人责任的条款，永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部未能提交已向冯铁军送达该给付比例表的证据，且未能证明已将给付比例表之外的伤残情况排除在保险责任之外的情形在保险条款中进行提示和明确说明，在永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部未尽到提示和明确说明义务的情况下该条款不产生效力。王著东之伤按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准被评定为8级伤残，故冯铁军主张永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部赔偿保险金于法有据，本院予以支持，因伤残等级分为十个级别，双方合同约定的××保险金额为20万元，根据公平责任原则，永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部应按照保险金额的30%给付冯铁军××保险金6万元（20万元×30%）。因保险合同约定误工费、护理费和住院伙食补助费补贴参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定给付，住院期间伙食补助费应参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准计算，故冯铁军所得住院期间伙食补助费应为200元（40元／天，5天）。永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部对误工时间不予认可，但未能提交证据予以证实，本院对误工时间予以确认，故冯铁军所得误工费应为39759.72元（145.64元／天×273天）。永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部对护理费及护理标准均不认可，因永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部未提交证据反驳鉴定报告，本院对护理时间4个月予以确认。冯铁军提交护理人员于菲的工资表中每月工资均不一致，于菲护理费应取三个月平均值即3093元，故冯铁军所得护理费应为12372元（3093元／月×4个月）。鉴定费系为查明冯铁军伤残等级所支付的必要的、合理的费用，应由保险人承担。永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部抗辩主张鉴定费不属于保险赔偿范围，理据不足，本院不予采信。永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部主张冯铁军提交的交通费发票与本案没有关联性，理据充足，本院予以采信。因交通费系事故发生后原告实际开支的费用，故本院酌定500元。综上，被告永安财险遵化营销服务部应在意外伤害医疗保险项下赔偿6186.57元，在意外伤害保险项下赔偿114831.72元（××赔偿金60000元＋误工费39759.72元＋伙食补助费200元＋护理费12372元＋鉴定费2000元＋交通费500元），计121018.29元。遂判决：一、由被告永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯铁军保险金121018.29元；二、驳回原告冯铁军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2762元，减半收取1381元，被告永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部。判后，永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部不服，提出上诉，上诉理由为，一审认定事实不清，适用法律不当。诉讼费、鉴定费、交通费依据合同上诉人不应负担；本案法医鉴定上诉人不知情应重新复核；一审未依据合同约定判案；误工期过长，请求改判。冯铁军辩称坚持一审意见，有鉴定等证据证实损失情况，证据符合规定应依法采纳，同意原判决。本院二审查明事实与一审判决认定事实相一致。本院认为，本案保险合同有效。被上诉人冯铁军主张的合理损失依法应得到赔偿。本案鉴定属冯铁军举证行为，鉴定机构符合规定，上诉人对鉴定有异议，即未按法律规定申请鉴定人员出庭接受质询，又未按法律规定提交相关证据证实鉴定程序违法及鉴定存在问题；上诉人无依据证实其履行了法律规定的释明义务的证据；诉讼费、鉴定费系本案实际发生费用上诉人依法应予负担；交通费、误工费一审认定符合法律规定，上诉人无依据否定一审法院的认定；二审中上诉人未提交证据证实其主张，上诉人应承担举证不能的责任；故上诉人的上诉理据不足，本院不予采纳。上诉人如有证据证实被上诉人存在不当得利可依法追偿。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2762元，由上诉人永安财产保险股份有限公司唐山中心支公司遵化营销服务部负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵阳利审 判 员 郭建英代理审判员 杨晓娣二〇一六年三月十七日书 记 员 马 迪 更多数据：