（2016）冀05民终144号
裁判日期: 2016-03-16
公开日期: 2017-03-15
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司南和支公司、尹伟波保险纠纷二审民事判决书
法院
河北省邢台市中级人民法院
所属地区
河北省邢台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司南和支公司,尹伟波
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省邢台市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀05民终144号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南和支公司，住所地河北省邢台市南和县城商品街东头。负责人任世杰，该支公司经理。委托代理人李瑞杰，该支公司法律顾问。被上诉人（原审原告）尹伟波，司机。委托代理人刘江所，司机。委托代理人胡群山，南和县四通法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南和支公司因与被上诉人尹伟波保险合同纠纷一案，不服河北省南和县人民法院（2015）南民二初字第82号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，2014年4月10日2时40分，尹伟波驾驶冀E×××××重型自卸货车沿祥和大街由西向东行驶至与襄都路交叉口处时，与前方同向等红灯靳强驾驶的冀E×××××重型仓栅式货车发生交通事故，造成尹伟波受伤，两车不同程度损坏。经邢台市公安交通警察支队事故处理大队作出邢公交认字[2014]第50083号道路交通事故认定书，认定尹伟波负事故全部责任，靳强无责任。经邢台市公安交通警察支队事故处理大队主持调解，达成调解协议，由尹伟波负责给靳强到4S店修车；靳强无责任赔偿尹伟波医疗费1000元，车损费100元；尹伟波其他损失自负。由于本次交通事故致原告尹伟波右足外侧楔骨骨折伴蹠跗关节半脱位,2014年4月10日5时尹伟波到邢台市人民医院住院治疗，诊断为右足多发骨折，住院共17天，住院费共计16699.50元，门诊治疗费879.60元。冀E×××××重型自卸货车在被告处投保车上人员险，保险限额为10000元，本案诉讼前保险公司已对尹伟波交通事故此次住院受伤的损失理赔了10000元。原告尹伟波出院后，右足肿痛，活动受限一年，2015年4月6日到河北医科大学第三医院进行治疗，诊断为右足跖跗关节陈旧骨折、右足僵硬，住院进行手术治疗，住院共9天，住院费共计28425.82元，门诊治疗费166.80元。2015年9月22日河北医科大学第三医院出具诊断证明，诊断尹伟波右足跖跗关节骨折，其中跗骨包括外侧楔骨，故“跖跗关节陈旧骨折”与“右足外侧楔骨骨折”是相符的。原告尹伟波在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，并交纳保险费1000元，保险期间自2013年8月14日至2014年8月13日止。该险种保障内容为：意外医疗费用补偿每人保险金额200000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。该保险单中显示“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保机动车驾驶人员意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任。”该保单上没有投保人尹伟波的签字。该险种的保险条款第2.1.4第（2）条规定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。”原告尹伟波向被告要求按照投保的机动车驾驶人员意外伤害保险进行理赔，被告未予赔偿，原告起诉至法院。原审认为，原告尹伟波在被告中国人民财产保险股份有限公司南和支公司处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，并按约交纳了保险费，被告应依法对原告尹伟波在驾驶汽车意外伤害中发生的医疗费进行赔偿。原告尹伟波在发生交通事故后，2014年4月10日在邢台市人民医院住院17天，门诊治疗费879.60元，按保险合同的约定，被告应向原告尹伟波赔付400元门诊治疗费，对于第一次住院费16699.50元扣除已按车上人员险赔付的10000元及交通事故对方车司机赔偿的1000元后，剩余的住院医疗费5699.50元被告应予赔付。由于原告尹伟波从邢台市人民医院出院后，右足伤情一直未痊愈，到河北医科大学第三医院诊断为右足陈旧性骨折，该医院诊断所伤部位与在邢台市人民医院住院的伤情有关联，原告自2015年4月6日至2015年4月15日住院9天，共花费住院治疗费28425.82元，该费用被告是否赔付，是本案的争议焦点。被告书面质证意见对两次住院有关联性的诊断证明没有异议，但认为第二次住院医疗费超过保险期间，不符合保险合同约定的“保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限”的内容，不予向原告赔付医疗费。被告向原告尹伟波提供的保险条款属格式条款，该条款2.1.4第（2）条属于限制被告责任的条款，并且对被保险人（投保人）的权利加以限制，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款的规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”从庭审查明可看出，被告未提供证据证明其对该条款提请原告注意并向原告进行告知、说明，依照公平原则，对于原告第一次住院治疗17天，但未治疗痊愈，因第一次住院的伤情再次住院治疗9天发生的费用，被告应依法赔付。本保险合同中约定的意外医疗保险金不超过40000元，故原告尹伟波第二次住院医疗费28425.82元，加上第一次住院剩余医疗费5699.50元，合计34125.32元应由被告赔付。对于被告所称的第二次住院医疗费超过保险期间，不予赔付的说法，不符合法律规定，不予采纳。对于原告尹伟波诉请其他门诊费，因已超过保险约定的门诊赔付限额，被告不再支付其他门诊费。原告诉请的二次手术费及其他费用，未有证据支持，故不予支持。被告经合法传唤，第二次庭审未到庭，是对自己权利的放弃，不予干涉。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第五条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南和支公司于本判决生效之日起十日内向原告尹伟波赔付保险金共计34525.32元（门诊费400元，住院费34125.32元）。二、驳回原告尹伟波其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费711元由被告中国人民财产保险股份有限公司南和支公司负担663元，由原告尹伟波负担48元。中国人民财产保险股份有限公司南和支公司不服河北省南和县人民法院上述判决，以原审法院认定事实不清、作出错误判决为由，向本院提起上诉，请求撤销原判决，依法改判。理由为：原审法院判决上诉人对被上诉人承担赔偿责任错误。被上诉人在一审中提交了双方签订的保险合同和条款，该条款第2.1.4条明确约定“……保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。”保险单显示承保时间为2013年8月14日至2014年8月13日。也就是说只有在此期间产生的医药费我公司才承担赔偿责任，而被上诉人医药费单据为2015年4月份产生，且早已超过保险期间，因此，该费用不属于保险公司赔偿范围。被上诉人就第一次住院产生的费用在开庭时并未提供医药费单据原件，只是提供了一份药费复印件、病历复印件和诊断证明复印件，原审法院就按照被上诉人的陈述认定其第一次住院的费用，该认定侵犯了我公司的权益。保险单显示我公司门诊费用赔偿限额为500元，被上诉人提供门诊票据总数为1348.5元，该费用远远超过了我公司赔偿的门诊费用，超过500元的部分我公司不应赔偿。合同主文明确约定每次免赔为100元，赔付比例为80％，原审法院对此未提及，判决错误。被上诉人答辩称，2014年4月邢台市人民医院病历及诊断证明显示被上诉人系右足骨折，由于被上诉人出院后感到右足疼痛，又到河北医科大学第三医院治疗，病历及诊断证明均证实右足陈旧性骨折。2015年9月22日河北医科大学第三医院出具的诊断证明书证明2015年4月被上诉人在该院治疗是2014年4月在邢台治疗未愈情况下的补充治疗。第二次治疗和第一次治疗关联密切。上诉人诉称超过保险期限与事实不符。上诉人称我方第一次住院产生的费用、病历、诊断证明不是原件，是侵犯了上诉人的权益，无依据。现被上诉人依据保险公司要求提交原件。上诉人诉称门诊费赔偿超过500元没有依据，一审判决门诊费400元。上诉人诉称给付比例80%属于霸王条款。投保人没有在该保单上签名。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本院审理中，上诉人称对被上诉人第一次住院费用，扣除上诉人已经赔付的10000元，剩下的费用上诉人可以按保险合同约定进行理赔。本院经审理查明的其他事实与原审认定的事实一致。本院认为，上诉人中国人民财产保险股份有限公司南和支公司与被上诉人尹伟波签订的保险合同约定了发生保险事故的赔付条件，应当全面履行。上诉人对被上诉人两次住院治疗具有关联性没有异议，本院对该事实予以认定。被上诉人两次住院均是治疗其因交通事故受伤，治疗是必需的，并非重复治疗。上诉人提供的格式保险合同条款显示保险人对保险期间发生的保险事故予以理赔，但保险条款中又以被保险人治疗的时间作为界定赔付范围的标准，不仅与保险法规定的“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任”相悖，实质上是将医疗机构对病情的诊治水平、治疗风险等被保险人不能预知、不能控制的客观因素导致的后果排除于保险理赔的责任范围。对于发生于保险期间后期的保险事故被保险人不能一次治愈的，客观上也排除了法律规定的人身损害案件中的“继续治疗”费用。该条款是排除相对方主要权利、免除自己主要义务条款，该部分约定无效。上诉人应对被上诉人在保险期间内遭受意外伤害的治疗费用按照保险合同约定承担赔付责任。保险单中将门诊费用限定为500元，鉴于双方每次事故门、急诊限额500元的约定，上诉人赔偿被上诉人门诊费应为500元，一审法院将每次事故免赔额100元自门诊费中扣除，并没有加重上诉人的赔付责任。关于给付比例80%的问题，本案格式合同由上诉人提供，在没有任何前提条件的情况下，对给付比例进行限制，背离了保险行业中为节约社会成本而设立的“小额绝对免赔”制度的初衷，演变为实质上的排除相对方主要权利、免除自己主要义务条款，故关于给付比例的内容无效。上诉人上诉理由不成立，本院不予支持。综上，原判决认定事实清楚，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费负担不变；二审案件受理费711元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南和支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邓永胜代理审判员 崔丽华代理审判员 李智敏二〇一六年三月十六日书 记 员 刘 静 更多数据：搜索“”来源：