（2016）陕0527民初181号
裁判日期: 2016-03-16
公开日期: 2016-05-24
案件名称
朱冰洁与中国人寿保险股份有限责任公司白水支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
白水县人民法院
所属地区
白水县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱冰洁,中国人寿保险股份有限责任公司白水支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第三十六条第一款
全文
陕西省白水县人民法院民 事 判 决 书（2016）陕0527民初181号原告朱冰洁，女，2010年10月17日出生，汉族，住白水县雷牙镇富卓村*组，学生。法定代理人王丽，女，1977年8月15日出生，汉族，住址同上，系朱冰洁之母，身份证号612130197708152327.委托代理人薛玉芝，女，1968年5月6日，住白水县城人民路中段，居民。被告中国人寿保险股份有限责任公司白水支公司负责人宋竹萧，系该公司经理。委托代理人，张玲，女，系该公司员工。原告朱冰洁与被告中国人寿保险股份有限责任公司白水支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人薛玉芝、被告委托代理人张玲到庭参加诉讼，原告朱冰洁及其法定代表人王丽、被告法定代表人宋竹萧经开庭传票传唤未到庭，本案现已审理终结。原告朱冰洁诉称，2014年9月1日，朱冰洁在白水县北井头富卓村金星幼儿园上学，报名时学校代卖一份人寿公司致家长信，50元代保单。2014年12月22日，朱冰洁因胫骨急性骨髓炎到西安儿童医院住院治疗，住院期间共花费治疗费29154.9元。因朱冰洁参加了人寿公司学生幼儿保险，人寿公司应负赔偿责任，但人寿公司只同意赔付7000元，理由是扣除合疗补偿后按比例赔付，根据《保险法》第十九条规定，朱冰洁获得合疗补偿是作为公民依法享受的权利，人寿公司不能剥夺朱冰洁作为公民的合法权益，为了维护朱冰洁的合法权益，故诉至法院，要求：1依法判令被告支付医疗费共计17000元；2、诉讼费用由被告承担。为支持其主张，原告提供的证据有：1、常住户口登记卡一份，拟证明原告的身份情况；2、致家长的一封信，拟证明原、被告之间确实存在保险合同关系；3、原告朱冰洁的住院医疗费票据一份，证明朱冰洁住院并花费29154.9元的事实。被告中国人寿保险股份有限责任公司白水支公司辩称，原告朱冰洁在该公司投保学生险属于事实，原告投保时被告是按原告有社会保险而收取的保险费，故理赔时应扣除原告从社会医疗保险处已取得的赔偿金额，并应扣除非医保用药费用。为支持其主张，被告提供的证据有：1、公司的营业执照复印件及法定代表人的身份证复印件各一份，拟证明公司的基本情况；2、《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险产品费率表》一份，拟证明被告从原告处收取的保险费是按原告有社会保险而厘定的费率。经过庭审举证、质证，本院对原、被告提供的证据做一下认定：对原告提供的证据1、2、3，被告无异议，本院对其真实性予以确认，证据3是被告致家长的一封信，可视为被告给原告发出的保险要约，原告用该信件不能证明双方存在保险合同关系，当原告给被告交纳保费后，可视为原告对要约做出了承诺，庭审时被告对双方存在保险合同关系不持异议，故本院对原告在被告处投保学生保险一事予以确认。对被告提供的证据1，原告没有异议，本院予以认可；对于被告提供的证据2，用该费率无法计算出被告从原告处收取的50元保费是按原告有社会保险而厘定的费率。基于以上证据认定，结合庭审笔录，本院查明以下事实：2014年9月1日，原告朱冰洁入读的白水县雷牙镇富卓村金星幼儿园代被告给原告家长送达了“致家长的一封信”，信件中简介了中国人寿学生保险方案，当天原告朱冰洁家长通过金星幼儿园给被告交纳50元保费，为原告朱冰洁办理了一份学生保险，保险期间为2014年9月1日至2015年2月28日。该份保险包含四个险种，即国寿学生儿童定期寿险（保险金额30000元）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（保险金额20000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（保险金额10000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（保险金额35000元），被告未给原告出具正式保险合同。2014年12月22日原告朱冰洁因胫骨急性骨髓炎在西安儿童医院住院治疗，支付医疗费29154.9元，合疗报销14169.2元，原告朱冰洁的住院治疗费用属“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险”赔偿范围。按照“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险”约定，参加基本医疗保险的，免赔额为0元，扣除基本医疗保险赔偿部分后，赔偿比例为70%，未参加基本医疗保险的，免赔额为100元，赔偿比例为60%。原告朱冰洁交纳50元保费时，未有人询问原告朱冰洁是否有社会保险，按照被告电脑记载的原告朱冰洁本次投保是按有保险对待的，但被告不能提供证据证明该份保险在厘定保险费率时已经将社会医疗保险部分做了相应扣除，并按扣减后的标准收取保险费。本院认为，原告朱冰洁交纳50元保费后，被告虽未出具保险合同，但被告对原告投保学生保险及保险责任不持异议，故本院对原、被告间存在人身保险合同关系予以确认。原告朱冰洁在保险期间因住院接受治疗，支付了一定医疗费，被告应按合同约定承担保险责任。被告辩称原告的保险是按有社会保险而交纳的保险费，赔偿时应先扣减合疗已报销部分，对剩余部分同意在扣除非医保用药基础上按合同约定赔偿70%。对被告的辩称意见，本院认为，被告在该保险中尽管约定了有社会保险与没有社会保险区别赔偿，但被告通过学校代售的学生保险，不论投保人是否有社会医疗保险，收取的保险费均为每人50元，亦即被告在厘定费率时未做相应扣减，庭审过程中，被告亦不能提供证据证明该份保险在厘定保险费率时已经将社会医疗保险部分做了相应扣除并按扣减后的标准收取保险费，也不能提供证据证明原告支出的医疗费超过了基本医疗保险同类医疗费标准，被告要求扣减赔偿没有事实和法律依据，对其辩称理由不予采信。但被告的赔偿额与合疗报销之和不能超出原告的医疗费总额。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十六条（二）款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司白水支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告朱冰洁保险金14985.7元。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省渭南市中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员 问会娣二〇一六年三月十六日书记员 牛蓓蕾 关注微信公众号“”