（2015）龙新民初字第6554号
裁判日期: 2016-03-16
公开日期: 2016-12-21
案件名称
麻建光与新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
龙岩市新罗区人民法院
所属地区
龙岩市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
麻建光,新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
福建省龙岩市新罗区人民法院民 事 判 决 书（2015）龙新民初字第6554号原告麻建光，男，1972年7月21日出生，汉族，住龙岩市新罗区。被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司，住所地龙岩市新罗区商务运营中心青年创业大厦四楼，组织机构代码76407450-1。代表人冯美贵，总经理。委托代理人林其祖，男，1974年11月1日出生，汉族，居民，住福州市鼓楼区工业路523号法学院06研（法硕1）。委托代理人温李杭，男，1990年3月15日出生，汉族，居民，住福建省上杭县。原告麻建光与被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司（以下简称新华人寿保险龙岩公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及被告的委托代理人林其祖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告麻建光诉称，2014年10月24日，福建龙净环保股份有限公司向新华人寿保险股份有限公司为原告投保意外伤害团体医疗险。2014年11月21日，原告驾驶普通二轮摩托车行驶至新华书店路段时，与第三人碰撞致伤。经交警认定事故由该第三人负主要责任，原告负次要责任。原告因本次意外事故花费医疗费用共计18034.5元。经向被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司申请理赔，原告于2015年8月10日自被告处收到意外伤害医疗理赔金5410.3元，尚余12624.05元未能获得赔付。依据意外伤害团体医疗险条款的相关规定，原告未能从其他任何途径获得补偿或赔偿，则被告应当对原告因本次事故而支出的医疗费用承担百分之百的赔偿责任。原告经催讨未果，故诉至法院，请求判令被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司立即向原告支付意外伤害保险医疗费差额12624.05元。被告新华人寿保险龙岩公司辩称，2014年11月21日，原告驾驶摩托车与第三人罗珊珊发生交通事故，共花费医疗费18034.5元。后原告将罗珊珊诉至新罗区人民法院。新罗区人民法院经审理后判决由罗珊珊承担事故70%的责任，即赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费等共计22667.3元。被告依照保险合同的约定及判决书所确定的责任分配赔付原告剩余损失6360.3元，已履行完毕。故原告诉请被告支付其医疗费用差额12624.05元，无事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年9月4日，福建龙净环保股份有限公司向新华人寿保险股份有限公司投保意外伤害团体医疗险保险，原告为被保险人之一，保险期限自2014年9月7日起至2015年9月6日止，最高保额2万元，赔付比例100%，保险费人均180元。2014年11月21日，原告驾驶普通二轮摩托车行驶至新华书店路段时，与第三人罗珊珊碰撞致伤，住院治疗共花费医疗费用18034.35元（其中责任内总金额18026.55元、责任外总金额7.8元）、住院伙食补助费380元、营养费1600元、交通费190元、护理费2280元、误工费9742.5元、施救费120元、保管费35元，共计32381.85元。本院于2015年5月20日作出的（2015）龙新民初字第2490号民事判决书，判决由第三人罗珊珊承担70%的责任，即赔偿原告麻建光合计22667.3元。2015年8月7日，原告麻建光向原告申请理赔，被告新华人寿保险龙岩公司在意外伤害医疗团体医疗保险范围内向原告赔付5410.3元（剩余有效保额14589.7元），在意外住院津贴保险范围内赔付保险金950元（剩余有效保额8050元），合计向原告支付6360.3元。原告麻建光未能从第三人罗珊珊处获得剩余赔偿，遂向被告新华人寿保险龙岩公司追讨，要求被告新华人寿保险龙岩公司在保险限额内全额赔偿其损失，故诉至法院，请求判如所请。另查明，《团体保险投保单》第十项“投保单位声明及授权”载明：“1、贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。……4、我单位确认所有被保险人已知悉并同意本投保单中所列明的保险计划。”《附加华丰意外伤害团体医疗保险条款》第2.3保险责任约定：“在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用－每次意外伤害免赔额）×赔付比例每次意外伤害免赔额和赔付比例由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的规定。……如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”上述事实，有意外伤害团体医疗保险条款、批单-理赔给付批注单、龙岩市新罗区人民法院受理及提供被执行人财产状况通知书、（2015）龙新民初字第2490号民事判决书、团险保险投保单、批单、保险单，以及原、被告双方的庭审陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容合法，应认定有效，具有法律约束力。原、被告双方的主要争议焦点为原告麻建光未能从案外人罗珊珊处获得医药费用的赔偿，被告新华人寿保险龙岩公司应否对未赔偿部分进行理赔。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持”，故被告新华人寿保险龙岩公司辩称原告麻建光应自案外人罗珊珊处或事故70%的责任赔偿，于法无据，亦有违保险合同设立的最初目的，故本院不予采纳。原告麻建光因事故花费医疗费用18034.35元，其中属于保险责任内金额为18026.55元，扣除被告在意外伤害医疗保险限额内已经支付的5410.3元，尚余18026.55元-5410.3元=12616.25元，即被告还须赔付原告12616.25元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告麻建光意外伤害保险医疗费差额12616.25元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费116元，由被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。审 判 长 邱 声 宜人民陪审员 郭 夏 云人民陪审员 邱 宝 华二〇一六年三月十六日书 记 员 曾念颖（代）附：主要法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》（2009年2月28日第十一届全国人大常委会第七次会议修订）第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。三、判决书履行提示：发生法律效力的民事判决书，当事人必须履行。当事人（履行义务人）应当在判决书确定的履行期间内自觉向权利人履行判决书确定的义务。如果履行义务人未在判决书确定的期间内自觉履行全部义务，权利人有权向法院申请强制执行，由此产生的相关执行费用由履行义务人负担。具有金钱给付内容的判决，履行义务人可以在判决书确定的履行期间内将相应的款项通过法院转交给权利人；款项转入法院指定的履行款帐户时，应当在银行转帐后即时告知案件承办人，并提供银行凭证复印件。判决书确定应当负担诉讼费的当事人，应当在判决书生效后七日内自觉将诉讼费缴交至法院指定的诉讼费帐户，并向案件承办人提供银行凭证复印件，否则法院将依法定程序向当事人追缴。履行款帐户（开户行：兴业银行龙岩新兴支行；开户单位：龙岩市新罗区人民法院；帐号：17×××01） 来源：百度“”