（2015）穗中法金民终字第1647号
裁判日期: 2016-03-16
公开日期: 2016-10-08
案件名称
高基英与中国人寿保险股份有限公司广州市分公司保险合同纠纷2015金民终1647二审民事判决书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司广州市分公司,高基英
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)穗中法金民终字第1647号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司,住所地：广州市越秀区。负责人：刘铖，该分公司总经理。委托代理人：刘亚洲，身份证住址：广州市，该公司员工。委托代理人：陈春雪，身份证住址：广州市荔湾区，该公司员工。被上诉人(原审原告)：高基英，身份证住址：广州市白云区。委托代理人：宋嘉闻，广东安国律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人高基英保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2015）穗越法民一初字第2106号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：宋某以其本人和被上诉人为被保险人在上诉人处购买了“国寿附加绿舟重大疾病保险”以及“国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）”，该保险合同的生效日期为2013年5月5日，其中重大疾病保额为45000元/人，保险期间为1年，合同期满日为2014年5月4日。合同期满后，双方又续保一年。“国寿附加绿舟重大疾病保险”条款约定：在本附加合同保险期间内，被保险人在本附加合同生效九十日后（按照本公司相关规定续保的，不受上述九十日的限制），初次发生并经专科医生明确诊断患××，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若被保险人因意外伤害导致上述情形发生的，不受前述九十日的限制。重大疾病包括主动脉手术，该手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。上诉人、被上诉人确认被上诉人于2015年1月被诊断出患有××、二尖瓣狭窄（重）、主动脉瓣关闭不全（轻）、三尖瓣关闭不全（重）、肺动脉高压（中-重）等，1月29日经胸骨正中全切开开胸，行二尖瓣猪生物瓣膜置换术+主动脉瓣成形术（交界切开结节切除）+三尖瓣人造瓣环整形术等，手术记录载明“肝素化后行主动脉及上下腔静脉插管”、“主动脉根部斜行切口探查主动脉瓣”、“缝合关闭主动脉切口”等。2015年4月1日，上诉人做出《拒绝给付保险金通知书》，认为被上诉人所患××保险金给付范畴。被上诉人原审诉讼请求为：1.上诉人立即支付被上诉人重大疾病保险金90000元。2.案件诉讼费由上诉人承担。原审法院认为：上诉人、被上诉人对案涉保险合同的效力并无异议，双方争议的焦点为被上诉人所行手术是否属于案涉保险合同涵盖的主动脉手术。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，保险合同载明的主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉或腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。主动脉手术为医学专业术语，对于不具有医学专业知识的普通人而言，直接依据上述定义对主动脉手术和主动脉瓣成形术作出明确区分存在显而易见的难度，因而上诉人有义务对上述注释条款的含义以及主动脉手术涵盖的范围等作出进一步详细的解释。本案中，被上诉人实际实施了开胸，且整个手术过程中涉及了主动脉根部的切开和缝合，以一般知识水平，仅根据字面和常规等方式理解，属于主动脉手术的范围。由于上诉人告知不明确，造成上诉人、被上诉人对合同文义出现不同的理解，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，被上诉人的手术应认定为在合同约定的重大疾病范围之内。因保险单载明的保险金额为45000元，故被上诉人要求上诉人支付90000元缺乏法律依据。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：上诉人应于判决发生法律效力之日起三日内向被上诉人支付保险金45000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元（被上诉人已预付），由被上诉人负担1025元，上诉人负担1025元。上诉人中国人寿保险责任有限公司广州支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、上诉人在涉案保险合同投保时，已就保险条款向其履行了说明义务。在上诉人原审提交的《家庭短期保险组合专业投保单》“六、声明与授权”第一项中载明：“贵公司提交的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……”，且在下方“投保人签名”处有投保人宋某(被上诉人之配偶)的亲笔签名。在上诉人原审提交的《国寿附加绿舟重大疾病保险条款》第十二条第10款清晰明确的对主动脉手术进行了释义：“主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”以上两项证据都足以充分证明上诉人已对包含主动脉手术在内的全部保险条款履行说明义务，投保人已仔细阅读过保险条款，并充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定。二、被上诉人为治疗××而实施的手术不在保险责任范围内。现被上诉人经广东省人民医院诊断为××，为治疗此疾病，医院为被上诉人实施了二尖瓣膜猪生物瓣膜置换术、主动脉瓣成形术、三尖人造瓣环整形术等一系列手术。而根据《国寿附加绿舟重大疾病保险条款》约定，主动脉手术的目的是为治疗主动脉疾病，被上诉人为治疗××而实施的手术与此相差甚远，根本就不符合保险合同约定，不在保险责任范围内。三、主动脉瓣关闭不全属于××，故主动脉瓣成形术属于心脏病手术。原审法院认为“主动脉手术为医学专业术语，对于不具有医学专业知识的普通人而言，直接依据上述定义对于主动脉手术和主动脉瓣成形术作出明确区分存在显而易见的难度，因而被告有义务对于上述注释条款的含义以及主动脉手术涵盖的范围等作进一步详细的解释。”然而，事实上在被上诉人原审提交的《广东省人民医院心外科综合区入院记录》(3)中显示“诊断：××：二尖瓣狭窄(重)、主动脉瓣关闭不全(轻)、三尖瓣关闭不全(重)、肺动脉高压(中一重)、心房颤动、左心房血栓形成、心功能II级”。××后的冒号表明主动脉瓣关闭不全包含于××，是××症状的一种。再者，从上诉人提交人民卫生出版社出版的《实用内科学》目录中也可很清晰的看出主动脉瓣关闭不全位于第九章心脏瓣膜病第五节。所以，被上诉人既然知道主动脉瓣关闭不全属于××，那么自然也知道针对其实施的手术就是心脏病手术。综上，上诉请求：1.撤销原审判决，依法判决驳回被上诉人全部诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人高基英辩称，坚持原审意见，原审判决是在充分调查事实后作出的公正判决，与此类案件的一般判决一致，请求二审法院依法维持原判。经审理，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，案涉保险合同依法成立有效，双方均应依约履行。本案的争议焦点为被上诉人所行手术是否属于本案保险合同约定的重大疾病。《国寿附加绿舟重大疾病保险利益条款》第四条约定的重大疾病第十项为主动脉手术，具体指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。该条款将主动脉手术列为重大疾病的名称，而将手术目的即治疗主动脉疾病载于具体释义中。上诉人与被上诉人均确认，被上诉人被诊断患有××，并施行了二尖瓣猪生物瓣膜置换术+主动脉瓣成形术（交界切开结节切除）+三尖瓣人造瓣环整形术等，在手术过程中实施了开胸，且涉及了主动脉根部的切开和缝合。因保险条款将主动脉手术列为重大疾病的名称，而将手术目的即治疗主动脉疾病载于具体释义中，主动脉手术与主动脉疾病均为医学专业术语，对一般知识水平的人来说，容易产生所有××的主动脉手术的误解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故本案对涉案保险条款应作出有利于被上诉人的解释，认定被上诉人的手术属于保险条款约定的重大疾病。原审法院对此认定正确，本院予以维持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司的上诉理由不成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1025元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢欣欣代理审判员 汪 婷代理审判员 吴 湛二〇一六年三月十六日书 记 员 张傲情李晓婷 关注公众号“”