（2016）粤0703民初754号

裁判日期: 2016-03-16

公开日期: 2016-07-11

案件名称

熊太仕与平安养老保险股份有限公司江门中心支公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书

法院

江门市蓬江区人民法院

所属地区

江门市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

熊太仕,平安养老保险股份有限公司江门中心支公司,开平市三埠区盈峰环保建材厂

案由

养老保险待遇纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百三十四条

全文

广东省江门市蓬江区人民法院民事判决书（2016）粤0703民初754号原告：熊太仕，男，土家族，住重庆市酉阳县，公民身份号码×××6770。委托代理人：李坚强，广东秉铨律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司江门中心支公司，住所地广东省江门市蓬江区迎宾大道中118号1幢江门。负责人：许涛。委托代理人：李小壮、刘理维希。第三人：开平市三埠区盈峰环保建材厂，住所地广东省开平市三埠区（簕冲煤场侧），个体户，经营者李文富。原告熊太仕诉被告平安养老保险股份有限公司广东分公司、平安养老保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称平安江门公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月25日立案受理后，原告撤回对被告平安养老保险股份有限公司广东分公司的起诉，诉讼中，本院通知第三人开平市三埠区盈峰环保建材厂（以下简称盈峰建材厂）参加诉讼。本案依法由审判员肖剑适用简易程序独任审判，并于2016年2月22日、2016年3月16日公开开庭进行了审理。诉讼中，原告的委托代理人李坚强，被告平安江门公司的委托代理人李小壮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告自2013年6月16日进入盈峰建材厂担任生产工。盈峰建材厂在被告处购买了团体人身保险（含意外伤害团体医疗保险附加险及意外伤害住院团体补贴附加险），保险期限自2013年5月28日零时至2014年5月27日24时）。2014年6月16日，盈峰建材厂增加原告为被保险人，被告盖章确认同意，在2014年6月16日零时生效。2013年7月7日，原告工作时受伤，在开平市中心医院治疗，发生医疗费12113元及住院24天。后经原告向被告索赔，被告于2014年1月22日出具拒赔通知，拒绝赔偿。原告认为原告是被保险人，被告应全额赔偿医疗费，同时应支付2400元住院现金补贴。原告因此起诉，请求判令被告赔偿原告保险金14513元，诉讼费用由被告负担。原告向本院提供的证据有：身份证1份、企业机读档案登记资料1份、单位入职证明及事故经过1份、人身保险合同及保费发票1份、人员变更清单1份、拒赔通知书1份、医疗费单据1份、××证明书1份。被告平安江门公司答辩称：原告诉称的事实不实。1、原告是在2013年2月开始在投保人处工作，并非原告所称的2013年6月16日。2、投保人2013年7月24日（即原告意外受伤后）向我方递交申请，由于投保人告知原告的入职时间是2013年6月16日，符合投保人和保险人约定的新入职职工予以生效期，故在2013年6月16日生效，但经调查询问，原告是在2013年2月初在投保人处工作。由于原告不是在保险期间内新入职员工，不符合保险合同中约定的加保条件，应根据保险合同的约定作出拒赔，故请法院驳回原告的诉讼请求。被告平安江门公司向本院提供的证据有：团体人身简易保全变更（加、减人）申请书1份、被保险人变更特殊需求业务问卷1份、团体人身险投保单1份、投保确认函1份、人伤调查笔录1份。第三人盈峰建材厂无答辩，也没有向本院提交证据。经开庭审理，本院查明：2013年5月23日，盈峰建材厂向平安江门公司投保团体人身保险，双方并于同月31日签订保险单（该司因管理原因，发票统一由平安养老保险股份有限公司广东分公司开具），投保人数合计200人，保险项目的附加意外医疗险保险金额为5万元、附加现金补贴保险金额为10份（即住院补贴为100元／日），保险期间自2013年5月28日零时起至2014年5月27日24时止。保单特别约定，意外伤害医疗每次符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用无免赔额。因盈峰建材厂人员变动较频繁，盈峰建材厂投保时申请了保全追溯，保全追溯期为45天。盈峰建材厂在《被保险人变更特殊需求业务问卷》中确认，保单生效后新入职的员工需在入职之日起45日内办理加保手续，加保人员须是新入职员工，新入职员工在入职日至办理加保日之间发生了保险事故，则理赔时须提供被保险人的入职证明。2013年6月16日，盈峰建材厂申请团体人身险简易保全变更（加、减人），《团体人身险简易保全变更（加、减人）申请书》上记载加保的两个被保险人入职日期为2013年6月16日，减保的两个被保险人离职日期亦为2013年6月16日。被告平安江门公司收件后于2013年7月29日予以处理，同意减少两个主被保险人，并由熊太仕等两人作为主被保险人加入，生效日期为2013年6月16日零时。2013年7月7日，熊太仕在工作时被机器夹伤左足脚趾（足趾挤压伤，并皮肤缺失），受伤后被送往开平市中心医院治疗，2013年7月31日出院，共入院24日。治疗期间，用去医疗费12113元。另查明，盈峰建材厂出具《证明》证实熊太仕于2013年6月16日入职盈峰建材厂，熊太仕在庭审中确认双方没有签订劳动合同，也没有购买社保。熊太仕受伤后，平安江门公司于2014年1月6日向其作出调查，熊太仕答称于2013年2月初（具体不详）入职盈峰建材厂，答称于2013年6月15日受伤。在笔录中，平安江门公司的工作人员（非调查人员）自行备注“被保人后期改称是7月7日受伤，非6月15日”。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。本案的第一个焦点问题是盈峰建材厂何时提交了加保申请。诉讼中，熊太仕认为盈峰建材厂于2013年6月15日提交了《团体人身险简易保全变更（加、减人）申请书》，平安江门公司则认为是2013年7月24日提交。由于盈峰建材厂没有在该申请书上签署日期，平安江门公司的经办人员叶文田签写的日期为2013年7月24日，是平安江门公司单方签写，也没有载明是收件，而平安江门公司向盈峰建材厂出具的《短期险人员变更清单》则载明申请日期为2013年6月16日，处理日期为2013年7月29日，该清单载明的申请日期与叶文田签写的时间不一致，在双方各自陈述存在差异的情况下，应当以清单载明的申请日期为准，认定盈峰建材厂于2013年6月16日提出变更申请。本案的第二个焦点问题是熊太仕何时入职盈峰建材厂。从平安江门公司制作的《人伤调查笔录》来看，没有制作笔录的时间（查明的时间为庭审自述）、地点等基本要素，调查人员只有一人，且没有告知被调查人是何身份，没有告知被调查人应负的法律责任，制作笔录后又随意修改，该笔录瑕疵较多。熊太仕答称的入职日期为2013年2月初（具体不详），这里的具体不详具有不确定性，等同于没有确认入职时间。从笔录的后期备注来看，熊太仕答称的受伤时间也前后不一，可见，该笔录的主要内容存在不确定性，反复变化。由于盈峰建材厂出具了《证明》证实熊太仕的入职时间为2013年6月16日，且与诉讼前提交给被告的《团体人身险简易保全变更（加、减人）申请书》上记载的熊太仕入职时间一致，该日期明确具体，证明力优于《人伤调查笔录》，兼且熊太仕与盈峰建材厂之间没有签订劳动合同，没有购买社保，本院据此认定熊太仕入职盈峰建材厂的时间为2013年6月16日。如上所述，熊太仕于2013年6月16日入职后，盈峰建材厂于2013年6月16日申请加保符合双方约定的加保条件，平安江门公司应当按照保单约定的方式理赔给熊太仕。对于医疗费，熊太仕提供了医疗费发票，平安江门公司没有提供相反的证据证实相应的费用不符合理赔范围，故本院予以认定医疗费为12113元。由于双方均在庭审中确认住院的补贴标准为100元／日，熊太仕住院24日，住院补贴应为2400元。熊太仕诉请平安江门公司赔偿保险金共14513元（12113＋2400=14513）合法合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款的规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司江门中心支公司应自本判决发生法律效力之日起10日内给付保险金14513元给原告熊太仕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费163元，减半交纳81.50元，由被告平安养老保险股份有限公司江门中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审判员　肖　剑二〇一六年三月十六日书记员　李晓瑜关注微信公众号“”