（2016）皖1204民初86号
裁判日期: 2016-02-15
公开日期: 2016-05-23
案件名称
牛广前与中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
阜阳市颍泉区人民法院
所属地区
阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
牛广前,中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
安徽省阜阳市颍泉区人民法院民 事 判 决 书（2016）皖1204民初86号原告：牛广前，男，汉族，1956年12月8日出生。委托代理人：杨金龙，安徽弘大律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司，住所地安徽省阜阳市颍州区颍州中路82号，组织机构代码71178626-5。负责人：郑亚东，该公司总经理。委托代理人：夏雷，安徽蓝邦律师事务所律师。委托代理人：胡晶晶，安徽蓝邦律师事务所律师。原告牛广前诉被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司保险合同纠纷一案，本院2016年1月5日立案受理后，依法由审判员王敬诗独任审判，于2016年1月29日公开开庭进行了审理。原告牛广前及其委托代理人杨金龙，被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司委托代理人胡晶晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。牛广前诉称：原告在2015年5月份由颍泉区扶贫开发办公室投保了被告的团体意外伤害险。原告在2015年6月21日驾驶摩托车经过颍泉区欧阳修路与顶大路交叉路口时发生了交通事故。事后被送到医院治疗，花费医疗费10737.9元，出院后经司法鉴定机构鉴定为十级伤残。原告多次找被告理赔未果，请求判令被告支付原告保险赔偿款60315.9元，被告承担诉讼费用。牛广前为支持其诉讼请求向本院提交证据：证据一：身份证，证明原告的诉讼主体资格；证据二：事故认定书，证明原告发生意外伤害事件；证据三：住院病历，证明原告因意外伤害住院的事实；证据四：医疗费发票，证明原告住院花费的费用；证据五：司法鉴定意见书，证明原告构成十级伤残的事实；证据六：团体保险单及和颍泉区扶贫办有关下乡扶贫人员名单，省扶贫办关于为下乡扶贫人员办团体保险文件，证明原告已经在被告处办理了团体意外伤害险；证据七：颍泉区（2015）泉民一初字第01631号判决书，证明原告在市医院、五院住院花费的医疗费6659.7元。中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司辩称：一、保险合同约定残疾给付保险限额是5万元，意外伤害医疗费用采用补偿原则，也就是在原告已得到其他赔偿的基础上对差额进行赔偿，限额为2万元，每次事故免赔100元，给付比例是80%，因此原告应举证其与侵权人纠纷获得的医疗费数���；二、根据人保团体意外伤害团体保险所附的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”七级以上不予支付残疾赔偿金。中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司就其抗辩向本院提交证据：一、被告的营业执照及机构代码证，证明被告的主体资格；二、团体意外伤害保险条款09版，证明在条款第9页到条款第10页附有人身保险残疾程度和给付金比例表，第七级给付比例是10%，八级至十级不给残疾人员赔偿金。经审理查明：2015年5月29日，原告牛广前由颍泉区扶贫开发办公室投保了被告的团体意外伤害保险约定，第一组被保险人32人（牛广前在内），保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额5万元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目为：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间自2015年5月30日零时起至2016年5月29日二十四时止等。原告在2015年6月21日驾驶摩托车经过颍泉区欧阳修路与顶大路交叉路口时发生了交通事故，造成牛广前受伤，被送到阜阳市人民医院，支付门诊费1065.02元，后转入阜阳市第五人民医院，于2015年7月15日出院，支付医疗费5954.7元。2015年10月8日原告的伤情经安徽公平司法鉴定所鉴定构成X（十）级伤残。后原告要求被告理赔未果，向本院提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。本院认为：原告在被告处投保的团体意外伤害保险系当事人的真实意思表示，合法有效。投保人发生意外伤害后，保险人应在保险范围内按照保险合同约定承担保险赔偿责任。故原告要求被告赔偿保险金合理部分的诉讼请求，理由正当，本院应予以支持。被告虽对原告提供的安徽公平司法鉴定所鉴定的��见有异议，但未向本院提供足以反驳的证据和理由，同时亦未在规定的期限内向本院提出书面鉴定申请，应视为放弃重新鉴定的权利，故本院应以原告提供的鉴定结论作为定案依据。被告以意外伤害团体保险，七级以上不予支付残疾赔偿金为由抗辩，本院认为对保险合同中“免除保险人责任”的条款，因当事人签订的保险合同，系被告提供的格式合同，保险人在订立合同时应就保险合同中“保险免责事项”，对投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。鉴于被告未能提供其尽到如实告知义务的证据加以证明，故该“保险免责事项”不产生效力。对于被告提出意外医疗费用采用补偿原则，在原告已得到其他赔偿的基础上对差额部分进行赔偿的抗辩意见，本院认为原告虽在医疗保险中报销相关费用，但由于原告在发生事故前已履行多年交纳医保费用的义务，医保报销部分属于其应享受的权利，无论医疗机构是否支付，不能因此免除被告应承担的赔偿责任。对于原告提供阜阳第九人民医院2015年11月26日的3778.20元医疗费用票据，被告认为该费用没有住院依据，且与事故发生时隔四个多月，不能证明与本案具有关联性，故本院对该部分费用的请求不予支持。综上，根据团体意外伤害保险约定，原告的实际损失为：残疾赔偿金50000元，医疗费用补偿：门诊费用500元、医疗费4683.76元［（5954.7-100）元X80%）］，以上费用合计54683.76元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内��原告牛广前支付保险金54683.76元；二、驳回原告牛广前的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1308元，减半收取654元，由原告牛广前负担54元，被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担600元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员 王敬诗二〇一六年二月十五日书记员 刘婧文附：（2016）皖1204民初86号民事判决书适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明���说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 来源：百度搜索“”