（2015）常商终字第634号
裁判日期: 2016-02-15
公开日期: 2016-06-15
案件名称
王凯与中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省常州市中级人民法院
所属地区
江苏省常州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司,王凯
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）常商终字第634号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地南京市江宁区东山街道文靖西路108号。负责人张铭，该公司总经理委托代理人蒋建秀，北京德和衡（南京）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王凯。委托代理人钱凯，江苏阳湖律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称人保江宁支公司）因与被上诉人王凯保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院（2015）武商初字第895号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现本案已审理终结。原审情况：王凯诉称：2014年2月27日，常州市武进区洛阳兴顺五金加工厂（以下简称“兴顺加工厂”）为王凯及其他员工合计8人在被告人保江宁支公司处投保了团体意外伤害保险一份，该份保险分2组，王凯系第1组被保险人，意外身故、××给付保险金额为50万元。2014年9月26日，王凯在兴顺加工厂修理冲床时，左手不慎被冲床压伤发生事故，经医院诊断为：左中指末节毁损伤，后经常州市武进区人力资源和社会保障局认定为工伤，经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定确认为工伤伤残等级十级。经查，保险单所附的团体意外伤害保险人身保险伤残评定标准（2013版）第3条规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。现因与人保江宁支公司协商未果，故王凯诉至法院，请求判令人保江宁支公司向王凯支付保险理赔款50000元并承担本案诉讼费。人保江宁支公司辩称：王凯的伤情是左中指末节损伤，该伤情不构成我公司团体意外伤害保险条款中所约定的伤残等级，工伤伤残的评定标准远远低于人身损害伤残的评定标准，故我公司不予赔偿。同时，本案保险单于2014年9月24日作出批改，将原来的被保险人王建云变更为王凯，而王凯于同年9月26日发生事故，我公司怀疑王凯的受伤是否在保险期间内，但由于我公司无法调取相关证据，故申请法院进行调查。请求驳回王凯的诉讼请求。王凯为支持其诉讼请求提供以下证据：保险单、被保险人名单、保险条款、保单批单、病历复印件、X光片、医疗证明复印件、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、营业执照。经质证，人保江宁支公司对王凯提交证据的真实性无异议，法院予以确认。人保江宁支公司为支持其辩称提供以下证据：1、保险事项变更申请书复印件，证明2014年9月23日投保人兴顺加工厂向人保江宁支公司申请将被保险人王建云变更为王凯。2、投保单，投保单中投保人声明一栏载明：投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除等），向本人作了明确的说明，本人已经充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。证明人保江宁支公司已经将保险条款给了投保人，也向投保人就责任免除条款履行了明确说明义务。经质证，王凯对人保江宁支公司提交证据的真实性无异议，但对于证据2投保人声明载明的内容，王凯认为该部分文字系事先印刷好的的格式内容，也没有按照保险法司法解释的规定作出加粗、加黑或者增加下划线等足以引起投保人注意的提示。所以，不能认定人保江宁支公司向王凯作出了说明。经审核，法院对于人保江宁支公司提交证据的真实性予以确认。原审经审理查明：兴顺加工厂为其员工合计8人向人保江宁支公司投保团体意外伤害保险，人保江宁支公司于2014年2月27日向兴顺加工厂签发保险单。保险单载明：被保险人分为2组，第1组被保人人数1人，按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为50万元；保险期间自2014年2与28日零时起至2015年2月27日二十四时止。保险单签发时，第1组被保险人为王建云，2014年9月23日，兴顺加工厂向人保江宁支公司申请将被保险人王建云变更为王凯，人保江宁支公司同意于2014年9月24日0时起对保单作出批改：在第1组被保险人中删除王建云，新增王凯。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任中载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列残疾程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级差10%。2014年9月26日，王凯在兴顺加工厂修理冲床时，左手被冲床压伤发生事故，经常州市第三人民医院诊断为左中指末节毁损伤。2014年12月19日，常州市武进区人力资源和社会保障局认定原告受到的事故伤害为工伤。2015年2月7日，常州市劳动能力鉴定委员会经鉴定确认王凯工伤伤残等级为十级。后王凯向人保江宁支公司提出理赔请求未果，遂诉至法院。原审经审理后认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，投保人兴顺加工厂为其员工向人保江宁支公司投保“团体意外伤害保险”，人保江宁支公司已签发了保险单，保险合同成立并生效。王凯作为被保险人之一，享有相应的保险金请求权。本案中，王凯在保险期间遭受意外伤害事故并致残，其伤残情形虽然被评定为工伤伤残十级，但并不构成保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，人保江宁支公司据此不予理赔，则本案的主要争议焦点是：人保江宁支公司仅对《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残程度给付残疾保险金的条款在本案中是否具有法律效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《人身保险伤残评定标准》中所列的伤残程度并不能涵盖所有的伤残情形，保险合同中关于被告仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，缩小了被告的赔偿责任范围，实质上属于免除、减轻保险人责任的条款，应当认定为“免除保险人责任的条款”。依照法律规定，在保险合同订立时，保险人应当对保险合同中免除保险人责任的条款，履行提示义务和明确说明义务，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而在本案中，保险合同中关于保险人仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾程度进行赔偿的条款，并未记载于投保单和保险单上，也没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志进行标注，故应认定人保江宁支公司并未履行对该免责条款进行提示的义务。虽然投保人已在投保单的投保人声明一栏盖章，确认保险人就保险条款向其作了明确说明，但由于人保江宁支公司未履行提示义务，则前述免责条款依然不产生效力。故人保江宁支公司拒赔的理由不能成立，现王凯工伤伤残等级为十级，王凯要求人保江宁支公司按照保险合同约定的十级伤残给付比例10%给付残疾保险金50000元（500000元×10%）的诉讼请求，事实清楚，于法有据，依法予以支持。关于人保江宁支公司怀疑王凯发生事故的时间不在保险期间内的意见，仅是其单方猜测，并无任何证据证实，法院不予采信。综上，原审依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四之规定，作出如下判决：人保江宁支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王凯支付保险赔偿款50000元。上诉人人保江宁支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：原审法院认定的事实和法律依据有误。原审庭审中，上诉人向法庭提出，人身保险伤残评定标准是合同双方当事人对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿的双方约定的赔偿标准，不能理解为保险人免除其责任的条款。而法院在判决书第5页，将其认定为保险人责任免除条款，即使如此，上诉人认为上诉人已尽了明确说明的义务，因为上诉人向法庭提供了投保单，投保单投保人声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，包括但不限于责任免除，向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，投保人声明处有投保人的盖章。根据该声明，关于责任免除上诉人已尽说明义务，并且投保人亲自声明，本人充公理解免除条款及其他各项条款，并接受免除条款及其他各项条款，同意以此订立合同的依据，根据合同诚信原则，投保人已声明接受免除条款及其他各条款的约束，一审法院仍认定免责条款对被上诉人不产生效力，上诉人认为，一审法院认定事实与法律依据有误，故向贵院提起上诉，请贵院依法改判。被上诉人王凯在法定期限内未作书面答辩。二审中，双方当事人未向本院提交新证据，且对原审查明的事实无异议，故本院对原审查明的事实依法予以确认。本案二审的讼争焦点是：上诉人人保江宁支公司应否承担给付伤残保险金的保险责任？本院认为，上诉人人保江宁支公司应当承担给付伤残保险金的保险责任。首先，本案所涉保险合同系采用人保江宁支公司提供的格式条款订立的保险合同；其次，根据涉案团体意外伤害保险条款2.1.2条约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”；第三，《评定标准》第三条“标准的内容和结构”中，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。且与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例也分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；另第四条“伤残的评定评定原则”中明确，评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别，在同类别伤残下，确定伤残等级，根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例；第四，本案中，被上诉人王凯在保险期间内发生意外伤害致左手中指末节毁损，对照《评定标准》7.3条列明的伤残程度，王凯所受之伤不构成伤残九级，但王凯所受之伤是否构成伤残十级？该《评定标准》未明确列出；而王凯所受之伤经工伤认定并被评定为工伤十级伤残。为此，王凯认为自己在保险期间内遭受意外伤害已构成十级伤残，人保江宁支公司应当依照双方签订的保险合同约定，承担给付十级伤残保险金的保险责任；而人保江宁支公司则认为《评定标准》中未列明的意外伤害后果不属于双方签订的保险合同约定的保险责任，故人保江宁支公司不应承担相应的给付伤残保险金的保险责任。鉴于对上述格式条款，双方当事人已经形成并且按通常理解也确实存在两种及两种以上的解释，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案应认定：王凯在保险期间内被保险人遭受意外伤害后果符合保险事故的赔偿责任范围。对此，人保江宁支公司应当承担相应的保险责任。本院对上诉人人保江宁支公司主张不属于保险责任的上诉理由不予采纳。综上，上诉人人保江宁支公司的上诉理由不能成立。对其上诉请求，本院不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢唯立审 判 员 陈 卫代理审判员 金晔茹二〇一六年二月十五日书 记 员 骆云辉 搜索“”