（2016）京02民终1316号
裁判日期: 2016-02-15
公开日期: 2016-03-11
案件名称
申爱国与中国医学科学院阜外医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
北京市第二中级人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
申爱国,中国医学科学院阜外医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）京02民终1316号上诉人（原审原告）申爱国，男，1973年6月25日出生。委托代理人李长青，北京市大禹律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。法定代表人胡盛寿，院长。委托代理人魏以桢，男，1975年2月4日出生，中国医学科学院阜外医院医生。委托代理人屠迅，北京市盈科律师事务所律师。上诉人申爱国因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第09936号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2012年8月，申爱国起诉至原审法院称：2011年2月2日，我因胸痛入住中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院），被诊断为马凡氏综合症。该院于同年2月28日为我行主动脉＋全弓置换＋支架象鼻植入术、主动脉根部置换术、主动脉至周围血管搭桥术。术后，我出现双下肢肌力差（0-1级），于同年3月4日出院。现我已瘫痪在床，生活已经完全不能自理。阜外医院术前未充分告知手术风险和医疗替代方案，没有告知我术后会造成截瘫；术中操作不当，没有及时给予脊髓血流灌注等措施造成脊髓缺血；术后对手术负面后果未进行明确诊断和治疗以及医疗建议，反而告知我半年至1年即可恢复；术前告知我不用更换心脏瓣膜，术中却予以更换，增加了医疗费用。阜外医院具有以上严重医疗过错，对我的手术损害后果负有不可推卸的责任。现我要求阜外医院对给我造成的损失予以赔偿。最终明确诉讼请求为要求阜外医院赔偿医疗费280000元、住院伙食补助费1550元、残疾赔偿金1000000元、评残之前误工费300000元、精神损害抚慰金500000元、护理费500000元、后续治疗费300000元、被扶养人生活费470000元，并承担本案诉讼费、鉴定费。阜外医院辩称：对于医务人员而言，在患者生命权和健康权的选择上，无疑生命权大于一切。申爱国患有马凡氏综合症，主动脉瘤样扩张，且已经破裂，主动脉夹层A型，疾病非常严重。来我院就诊时，其主动脉扩张已经达到5厘米，相关研究表明，主动脉扩张达到5厘米以上在5年内破裂率达到60％以上，随时都有生命危险。我院对其进行手术的手术指征明确，诊疗行为符合规范，无违反诊疗常规的行为。如果2011年未进行此手术，很可能其已不在人世。术中术者给申爱国进行机械瓣膜置换，系因其属于先天遗传结缔组织病的患者，导致其心脏瓣膜已呈粘液样改变。如不进行机械瓣膜置换，还要面临再次手术，增加其手术风险及费用。因此我院在术中进行耐久性机械瓣膜是合理的。因此我院不同意申爱国的诉讼请求。原审法院经审理认为：医务人员在诊疗活动中未尽告知义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，构成医疗过错；造成患者损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。本案中涉及的医疗损害责任问题，属于与法院查明事实有关的专门性问题，申爱国可通过申请法院委托进行司法鉴定以履行其举证义务。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）根据法院委托鉴定事项，充分听取双方主张且依据真实的病历等鉴定材料，出具了书面鉴定意见。根据鉴定意见可以证实，申爱国在阜外医院住院时，临床检查结果显示其所患主动脉夹层类型及合并存在其他心脏病变存在高危因素，需行手术干预，防止出现猝死等灾难性后果，具有手术适应症。阜外医院在术前就术中脊髓缺血性损伤、术后截瘫、意识改变等进行了充分讨论。由于术中需阻断升主动脉，行相关血管吻合，相应胸段脊髓血供降低，并可发生心肺复苏后的“缺血再灌注损伤”，导致截瘫的产生。尽管术中采取脊髓保护措施，仍有接近相当比率的截瘫术后发生率。阜外医院在术前就术中和手术后可能发生的意外情况、并发症及危险性，特别是术后偏瘫、截瘫，向申爱国及其家属进行了告知，并获家属签字认可，应当认定其已尽到合理的告知义务。术中操作及术后处置未见不当之处，不存在医疗过错。申爱国所遗留的截瘫的损害后果，通常认为属于手术难以避免的并发症，现有医疗水平无法完全避免。申爱国虽然对上述鉴定意见提出异议，但根据鉴定人分析，临床诊疗应以挽救生命为第一要务，尽管鉴定人认为阜外医院存在告知不充分的不足，但由于手术具有适应症，且术后出现截瘫为手术并发症，并非因医疗过错所致，申爱国所提异议不足以推翻鉴定意见。法院据此确认鉴定意见的证明力。申爱国所述心脏瓣膜置换的问题，阜外医院提供了手术记录及病理报告，可证实其具有瓣膜置换的适应症，其对瓣膜置换所提异议，法院不予采信。申爱国所述术后阜外医院对手术负面后果未进行明确诊断和治疗以及医疗建议，反而告知其半年至1年即可恢复，未提供相应证据加以证实，亦未被鉴定机构所采信，法院对此主张不予支持。根据以上分析，阜外医院在本案中不存在医疗过错，不应对申爱国主张的损害承担民事赔偿责任。尽管法院驳回申爱国的诉讼请求，但是对于其所出现的严重术后风险及家庭生活的窘况，表示予以充分的同情与理解。借助鉴定人的一句话，希望申爱国能够理解为其进行治疗，制订治疗方案以及最终实施手术的医务人员对任何患者施救的基本原则，即“临床诊疗应以挽救生命为第一要务”。根据本案相关证据材料，法院认为给申爱国进行治疗的阜外医院的医务人员，在执业操守方面并无不当，但希望在今后的医疗服务过程中，医务人员能够更进一步针对患者的特殊情况，就特殊检查、治疗的风险予以更为明确、通俗的告知，以便于患者能够对其健康、治疗预后情况充分了解后作出决定。也由衷祝愿申爱国通过正确、适当的治疗，身体能够进一步康复；也希望其在现有的社会保障机制的帮助下，逐渐提高家庭生活质量。考虑到申爱国家庭困难且系严重残疾，生活困难，就本案中由其垫付的鉴定费，判决由阜外医院承担。据此，原审法院于2015年11月判决：驳回申爱国的诉讼请求。判决后，申爱国不服，以原审判决认定事实不清、证据采信错误、适用法律错误为由上诉至本院，并坚持认为阜外医院术前告知不足，对术后出现的损害应承担赔偿责任，故请求撤销原审判决，依法改判支持我的原诉请求。阜外医院同意原判。经审理查明：申爱国于2011年1月27日，因胸痛，经当地医院诊断为主动脉夹层至阜外医院急诊，CT显示慢性A型夹层，部分夹层有血栓形成，阜外医院考虑其为马凡综合征，予以内科保守治疗，择期手术，3天后出院。2011年1月29日，申爱国在家中胸痛再发，曾至华北煤炭医院附属医院住院治疗，后于2月4日再次至阜外医院急诊就诊。2月7日，申爱国出现发热、间断心尖区疼痛等症状，阜外医院予以抗炎治疗。2011年2月12日，申爱国被收入阜外医院心内科重症监护病房（ICU）治疗，入院诊断为：“马凡综合征，慢性主动脉夹层I型，升主动脉及降主动脉瘤样扩张”。阜外医院术前完善各项检查，于2月26日对申爱国及家属进行了术前告知，并由申爱国及家属签署了手术知情同意书。该知情同意书中载明术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性包括：术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术；大血管手术后昏迷、偏瘫、截瘫，血管周围脏器及神经损伤等。阜外医院于同年2月28日，为申爱国在全身麻醉深低温停循环下行“升主动脉＋全弓置换＋支架象鼻植入术，主动脉根部置换术，主动脉至周围血管搭桥术”。3月3日，术中切除主动脉瓣的病理诊断为：主动脉瓣粘液样变性。术后，申爱国出现双下肢肌力差（0-1级）。申爱国于2011年3月14日出院，共计住院31天。出院诊断为：主动脉夹层（I型）；升主动脉、降主动脉瘤样扩张；主动脉瓣轻度关闭不全；马凡氏综合症？冠状动脉性心脏病？肺部感染。出院建议：全休6个月，注意休息……门诊随诊，3－6个月后复查，转外院进一步治疗。自阜外医院出院后，申爱国先后前往华北煤炭医学院附属医院及河北联合大学附属医院住院治疗至2011年6月20日，住院期间进行营养神经、理疗等。华北煤炭医学院附属医院出院记录记载申爱国双下肢肌力0级，截瘫等；河北联合大学附属医院出院记录记载申爱国双下肢肌力2级，胸9水平以下感觉减退，脊髓病变等。申爱国在立案之前，经双方同意，原审法院组织进行医疗纠纷立案前鉴定。经北京市高级人民法院随机确定由法大鉴定所就阜外医院对申爱国的诊疗行为是否有过错、过错程度、因果关系及参与度、残疾等级、护理期限、护理依赖、护理人数、误工期限、后续治疗及费用等问题进行司法鉴定。2014年9月22日，法大鉴定所出具鉴定报告，分析说明部分中“关于阜外医院的诊疗行为评价”为：1、临床诊断明确。被鉴定人申爱国具有“间断胸痛”病史，既往超声心动图检查示“主动脉夹层”，CT检查示“慢性A型夹层，部分有血栓形成”，因“再发胸痛、发热”，于2011年2月12日入阜外医院诊治。临床以“主动脉夹层、马凡综合征”收入院。入院后初步诊断为：“主动脉夹层（I型）；升主动脉、降主动脉瘤样扩张；主动脉瓣轻度关闭不全；马凡氏综合征”，临床诊断明确。2、具有手术适应症。临床实践中，将主动脉夹层内膜裂口位于升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉的主动脉夹层类型定义为I型。临床资料表明，I型主动脉夹层破裂合并主动脉瓣关闭不全致死的危险性较大。对于I型主动脉夹层，无论是急性期或慢性期均采取手术为主的综合治疗。急性期患者，特别是合并有主动脉瓣关闭不全者应在积极药物治疗下急诊手术，可防止夹层继续剥离，降低主动脉破裂和急性左心衰的发生率。被鉴定人申爱国临床检查结果显示，其所罹患的主动脉夹层类型为I型、升主动脉、降主动脉呈瘤样扩张、且合并存在主动脉瓣轻度关闭不全等高危因素。临床上需行手术干预，防止出现猝死等灾难性后果，具有手术适应症。3、手术操作、术后处置未见明显不当之处。被鉴定人申爱国于2011年2月28日，行“升主动脉＋全弓置换＋支架象鼻植入术，主动脉根部置换术，主动脉至周围血管搭桥术”。术中见“心脏增大，左心室中度增大；主动脉水肿，呈紫色，主动脉根部瘤直径5.0cm，升主动脉远段重度扩张，主动脉内膜破口位于升主动脉远端。夹层累及升、弓部和降主动脉及其远端，假腔巨大，位于外侧，升主动脉少量血栓。左、右冠状动脉开口轻度移位，主动脉窦稍扩大、壁薄，主动脉瓣3叶，瓣叶边缘无增厚，瓣环扩大”术中，体外循环建立可靠、心肌保护满意，主动脉置换、缝合符合规范，冠状动脉口与人工血管、支架血管与人工血管、人工血管与相应动脉均吻合紧密。心脏复苏顺利，体外循环脱离平稳。另据体外循环记录，术中动脉流量、通气、血压、中心静脉压、血样饱和度和体温等生命重要体征均平稳、无波动。被鉴定人申爱国术后，经降低负荷、抗感染、补液扩容等治疗，切口I级愈合，心率85次／分，心律正常，无震颤无和心脏杂音等病理性异常。院方术后处置符合诊疗常规，起到了巩固手术效果、避免感染等术后并发症等作用。4、术前讨论充分，已履行告知义务。被鉴定人申爱国行手术前，院方就术中及术后可能的并发症，如术中脊髓缺血性损伤、术后截瘫、意识改变等进行了充分讨论。同时就手术中和手术后可能发生的意外情况、并发症及危险性向其本人及家属进行了告知，并获家属签字认可。“关于阜外医院的医疗行为与被鉴定人申爱国不良后果间的因果关系评价”为：被鉴定人申爱国2011年2月28日经行“升主动脉＋全弓置换＋支架象鼻植入术，主动脉根部置换术，主动脉至周围血管搭桥术”，术后，即出现“臀部及双下肢无法活动，肌力0级”，此后双下肢肌力无明显改善。并于3月14日，赴华北煤炭医学院附属医院诊治，查体示双下肢肌力0级，诊断为“截瘫”。后于6月18日入河北联合大学附属医院进一步诊治，查体示双下肢肌力2级，诊断为“脊髓病变”。根据上述临床记载，明确目前被鉴定人申爱国遗留有“截瘫”的不良后果。临床实践中，“截瘫”是降主动脉手术后无法完全避免的严重并发症，常为脊髓缺血性损伤所致。尽管在主动脉重建手术中采用了各种脊髓保护措施，仍然有接近相当比率的截瘫术后发生率。脊髓的滋养动脉主要有脊髓前、后动脉。胸段脊髓前动脉又名大前髓动脉，主要来源于肋间动脉，其中最重要的l根肋间动脉称为根最大动脉（Adamkiewicz动脉）。在胸主动脉夹层的腔内治疗中，最易受到损伤，从而引起所供血的胸段脊髓功能障碍。另外，临床行降主动脉人工血管置换术时，无法避免的要阻断胸主动脉。当胸主动脉阻断后，脊髓的动脉血供随脊髓平面的下降而减少，术中同时使用相关降压药物时，脊髓的血供会进一步减少。上述血供异常均可造成一定脊髓的缺血性损伤。现有临床研究表明，降主动脉术后“截瘫”的发生，还与“缺血再灌注损伤”直接相关。以现有医疗水平，尚难以完全避免上述情况的发生。被鉴定人申爱国曾经行“升主动脉＋全弓置换＋支架象鼻植入术，主动脉根部置换术，主动脉至周围血管搭桥术”，术中发现主动脉夹层累及降主动脉及其远端，且假腔巨大。术中阻断升主动脉，行相关血管吻合，后心肺复苏。在上述过程中，相应胸段脊髓血供降低，并可发生心肺复苏后的“缺血再灌注损伤”。临床诊疗应以挽救生命为第一要务，被鉴定人申爱国原发病症危重，病死率高，其主动脉瓣、左心室、主动脉均存在异常，主动脉根部瘤直径达5.0cm，升主动脉远段重度扩张、且存在破裂口，夹层累及升、弓部和降主动脉及其远端、且假腔巨大。虽然院方存在告知不充分的不足，但其所行的手术已经达到挽救生命的主要目的。院方诊断、手术适应症明确、手术操作及术后处置未见明显不当之处，不存在医疗过错。综上所述，被鉴定人申爱国所遗留的“截瘫”损害后果，目前临床通常认为是相关手术难以避免的并发症，以现有医疗水平尚无法完全避免。由于不存在医疗过错，故不需对其损害后果与医疗行为进行因果关系判定。鉴定意见为：阜外医院在对被鉴定人申爱国的诊治过程中，诊断明确、手术适应症明确、手术操作及术后未见不当之处，不存在医疗过错。被鉴定人申爱国术后截瘫为其所患疾病所行相应手术治疗后，难以避免的并发症。经对上述鉴定意见书进行质证，申爱国不认可，认为：阜外医院的医疗行为存在过错，且认为其当时病情并未到危及生命的状态，手术前也未向其告知手术后截瘫的后果，如果有告知，其会选择不进行手术治疗；阜外医院认可鉴定结论，但就鉴定报告中指出的告知不充分的问题不予认可，认为：手术同意书中的手术风险及并发症已明确载有“偏瘫、截瘫”，医生也将可能发生的意外、并发症向申爱国进行了详细说明，并在手术同意书中将“同意”两字特别进行标注。根据病历记载，申爱国首诊时属慢性夹层，不需急诊手术，且急诊手术风险大、死亡率高。其回家后短期内发生胸痛，证明比较危险，再次来我院就诊时又有发热，及时给予抗炎治疗并收入ICU病房，在充分检查及讨论后制订手术方案才完成手术，证明我院对其病情是高度重视的。双方当事人均不申请鉴定人出庭接受质询。鉴定费8000元，由双方各垫付4000元。申爱国为证实医疗费损失，出具中国太平洋人寿保险股份有限公司城镇职工补充医疗保险理赔计算书复印件1份，其中显示保险期限自2011年1月1日至2011年12月31日，医疗费用总额为198624.98元，报销金额为48674.68元。阜外医院对该证据复印件不予认可。申爱国为证实其主张的被扶养人生活费，提交户口本，证实户主为其母赵荷婷，户主之配偶为其父申廷秀，户主之孙女为申钰；并提交赵荷婷的死亡证明，证明其母于2013年5月3日死亡。申爱国还提交了离婚证，证明其与前妻已经离婚。申爱国明确其主张的被扶养人为其女申钰及其父申廷秀。申爱国称其主张的住院伙食补助费，系按照在阜外医院住院31天，每日50元计算；就其主张的医疗费、残疾赔偿金，误工费、护理费、后续治疗费未再提交其他证据。另，申爱国提供其城市低保证、残疾人证，证实其享受低保且肢体残疾一级，生活困难。原审法院决定减免其应交纳的诉讼费。上述事实，有双方当事人陈述，病历材料，鉴定意见书，户口本，离婚证，死亡证明，鉴定费票据等证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽告知义务，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，构成医疗过错；造成患者损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。对于是否进行了告知，一般应由被诉医疗机构承担举证责任；而对于未告知是否造成患者损害，或者是否出现了难以避免的并发症以及医疗机构在处置过程中是否存在过错，因涉及医学专业问题，一般应由司法鉴定机构对此作出专业评价。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据已查明的事实可以确认，阜外医院对申爱国及其家属已经进行了术前告知，且告知内容明确包含术后偏瘫、截瘫等内容，即已充分告知了术后可能出现的风险。现申爱国坚持认为阜外医院告知不足，显然缺乏依据，本院对此不予采信。关于阜外医院针对申爱国实施的医疗行为是否存在过错、与其后果是否有因果关系等问题，原审法院已经按照相应程序委托法大鉴定所进行了鉴定，该所也出具了鉴定意见书。现申爱国没有提供足以推翻该鉴定意见书的证据，本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书可以认定：申爱国所患主动脉夹层类型及合并存在其他心脏病变存在高危因素，具有手术适应症；阜外医院在术前就术中脊髓缺血性损伤、术后截瘫、意识改变等进行了充分讨论；因术中需阻断升主动脉，行相关血管吻合，相应胸段脊髓血供降低，并可发生心肺复苏后的“缺血再灌注损伤”，尽管术中采取脊髓保护措施，仍有接近相当比率的截瘫术后发生率；阜外医院术中操作及术后处置未见不当之处，不存在医疗过错；申爱国发生截瘫的损害后果，通常认为属于手术难以避免的并发症，现有医疗水平无法完全避免。现申爱国坚持认为阜外医院应对其现在截瘫的后果承担承担赔偿责任，缺乏法律依据，本院实难支持。至于其所述心脏瓣膜置换的问题，阜外医院提供了手术记录及病理报告，可证实其具有瓣膜置换的适应症；其所述术后阜外医院对手术负面后果未进行明确诊断和治疗以及医疗建议，反而告知其半年至1年即可恢复，亦未提供相应证据加以证实，本院对此均不予采信。原审法院对于申爱国出现的严重术后风险及家庭生活的窘况，予以充分的同情与理解，也在判词中提示阜外医院在今后工作中进一步提高告知水平，便于患者能够对其健康、治疗预后情况充分了解后作出决定；此外还判令阜外医院承担了全部鉴定费，更是从经济上给予申爱国一定的照顾。阜外医院对此未提出异议，本院亦不持异议。但应当指出，同情不能超越法律，人民法院处理侵权案件时，必须严格依法审理作出裁量。申爱国的遭遇虽然让人深表同情，但其请求因缺乏法律依据，也不能得到法律的支持。综上，原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费8000元，由中国医学科学院阜外医院负担（其中4000元已交纳，余款于本判决生效之日起7日内交纳）。一审案件受理费23212元，由申爱国负担（原审法院予以免除）；二审案件受理费33612元，由申爱国负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 白 松代理审判员 袁 芳代理审判员 王 磊二〇一六年二月十五日书 记 员 孙春玮 关注公众号“”