（2015）芝商初字第437号
裁判日期: 2016-02-14
公开日期: 2016-04-11
案件名称
周少华与合众人寿保险股份有限公司、合众人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
烟台市芝罘区人民法院
所属地区
烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周少华,合众人寿保险股份有限公司,合众人寿保险股份有限公司烟台中心支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十六条第一款
全文
山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2015）芝商初字第437号原告：周少华。委托代理人：史卫进、张磊，山东鑫士铭律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司。住所地：湖北省武汉市江汉区沿江*号MALL写字楼*座11F、12F。法定代表人：戴皓，该公司董事长。被告：合众人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：山东省烟台市芝罘区南大街***号**层。负责人：蒋如民，该中心支公司经理。两被告共同委托代理人：李婷，合众人寿保险股份有限公司山东分公司工作人员。两被告共同委托代理人：张守杰，合众人寿保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。原告周少华与被告合众人寿保险股份有限公司（以下简称合众人寿公司）、被告合众人寿保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称合众人寿烟台支公司）为人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人史卫进、张磊与被告的委托代理人李婷、张守杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2010年12月15日，我在被告合众人寿公司处为自己投保了合众幸福人生终身寿险（分红型）、合众附加幸福人生提前给付重大保险和合众附加健乐补充住院医疗保险，附加险保险期间分别为终身、1年。2013年4月22日，我因身体不适在烟台毓璜顶医院住院治疗，经医院确诊为三尖瓣关闭不全并进行了心脏瓣膜修复手术。我向被告合众人寿烟台支公司提出理赔申请遭拒，故请求判令两被告支付重大保险金90000元、住院医疗费用保险金5000元。两被告共同辩称，从原告提交的理赔材料来看，原告所患是临床常见的先天性心脏畸形--房间隔缺损，三尖瓣关闭不全、肺动脉高压等均是由房间隔缺损引发的，先天性心脏畸形属于保险责任免除的情形，故我两公司的拒赔理由成立，应驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2010年12月15日，原告作为投保人和被保险人，在被告合众人寿公司处投保了合众幸福人生终身寿险（分红型）、合众附加幸福人生提前给付重大保险和合众附加健乐补充住院医疗保险，人身保险单载明：原告为生存受益人，合众幸福人生终身寿险（分红型）保险金额为90000元，年保险费3024元，交费期间20年；附加幸福人生提前给付重大保险保险金额为90000元，保险期间为终身，年保险费927元，交费方式为年交，交费期间为20年；附加健乐补充住院医疗保险保险金额为1份，保险期间为1年，年保险费538元，交费方式为年交，交费期间为1年。原告一直按年交纳保险费至2014年12月16日，首期保费由被告合众人寿公司收取，其余保费由银行自动按年划扣。合众附加幸福人生提前给付重大保险条款载明：2.2保险期间为被保险人终身，自保险单上记载的保险合同生效日2010年12月17日零时起至被保险人身故时止；2.3被保险人在附加合同生效（或最后复效）之日起180天内初次发生，合众人寿公司将无息返还投保人所交的附加合同的保险费，附加合同终止，这180天的时间称为等待期，等待期后，被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患，合众人寿公司按照附加合同的基本保险金额给付重大保险金，附加合同终止，附加合同重大保险金的给付以一次为限，合众人寿公司给付任何一项重大保险金后，附加合同终止；2.4因下列情形之一，导致被保险人发生，合众人寿公司不承担保险责任（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……（7）遗传性，先天性畸形、变形或染色体异常（见释义6.12）……发生上述第（1）项以外的其他情形导致被保险人发生的，附加合同终止，合众人寿公司向投保人退还保险单的现金价值；6.4重大指符合以下定义所述条件的，应当由专科医生明确诊断……（十六）心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术；6.12先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。合众附加健乐补充住院医疗保险条款载明：2.2保险期间为一年，自保险单上记载的保险合同生效日2010年12月17日零时起至约定的终止日二十四时止；2.3首次投保附加合同或非连续投保附加合同时，被保险人在附加合同生效之日起90天内发生，由此而导致的住院治疗和住院前后的门急诊治疗，合众人寿公司不承担给付保险金的责任，这90天的时间称为等待期，等待期后，被保险人在合众人寿公司认可的医疗机构接受住院治疗，对于被保险人实际支出的必须且合理的并符合当地社会基本医疗保险规定的住院医疗费用，在被保险人按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用报销后，合众人寿公司将按上述费用余额的90%给付保险金，发生保险事故时，被保险人不享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的，合众人寿公司按照被保险人实际支出的必须且合理的上述费用的65%给付保险金，每一保单年度每份住院医疗费用保险金的给付限额为人民币5000元，2.4被保险人因以下情形之一发生医疗费用的，合众人寿公司不承担保险责任，（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……（10）遗传性，先天性畸形、变形或染色体异常（见释义6.17）……；6.17先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。2013年4月22日，原告因身体不适到烟台毓璜顶医院住院治疗，原告提交的打印日期为2013年8月23日入院记录载明：入院日期为2013年4月22日，专科检查“……胸骨左缘第Ⅱ肋骨间可闻及Ⅲ／6级较柔和的收缩期吹风样杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进、无分裂，未闻及心包摩擦音”；初步诊断1、先天性房间隔缺损2、三尖瓣关闭不全3、肺动脉高压4、心功能Ⅲ级。原告提交的打印日期为2013年8月23日手术记录载明：手术日期为2013年4月27日，手术名称房间隔缺损修补术三尖瓣成形术（Edwards28号C型成形环），手术经过、书中出现的情况及处理“待心脏完全松弛，切开右房，探查房缺后决定行补片修补，裁剪涤纶补片、4-0prolene线连续缝合，缝合完毕后膨肺排气、打结，探查三尖瓣后，以Edwards28号C型成形环形三尖瓣成形，3-0无创缝合线间断缝合9针安置瓣环，注水试验显示三尖瓣返流消失。原告提交的打印日期为2013年8月23日出院记录出院诊断载明：1、先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）2、三尖瓣关闭不全（中度）3、肺动脉高压（中度）4、心功能Ⅲ级。原告住院12天，共花费医疗费68076.87元，基本统筹实际支付额37395.80元，原告自己负担30681.07元。后原告提出理赔请求，被告合众人寿烟台支公司于2015年6月9日以原告所患属于保险条款约定的免责事项为由，作出不予理赔的决定。原告遂具状至本院，请求解决。本案争议的焦点一为被告是否就免责条款对原告履行了提示说明义务。原告认为，涉案保险条款的免责条款载明先天性畸形、变形或染色体异常见释义条款，而释义条款中仅提到依照世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，而并没有在保险合同中把上述文件的相关内容予以明示，上述条款具有明显减轻或免除被告责任的性质，应当认定为免责条款，被告未就该条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，没有充分履行提示说明义务。两被告辩称，保险条款对免责条款以加粗字体的方式履行提示义务，原告在投保提示书签字确认能够证明其已履行了说明义务，但其对《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）中如何定义先天性畸形表示不清楚，上述《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）亦未随保单交付给原告。本案争议的焦点二为原告所患是否属于保险合同约定之先天性畸形的免责情形以及被告合众人寿公司能否据此免除保险责任。两被告提交了自百度网站查询的关于房间隔缺损、三尖瓣关闭不全及肺动脉高压医学名词释义，据此提出原告所患是临床常见的先天性心脏畸形--房间隔缺损，房间隔缺损常伴有二尖瓣、三尖瓣畸形，三尖瓣关闭不全的病因是肺动脉高压，而不是单独病症，原告提交的入院记录第二页专科检查“胸骨左缘……吹风样杂音”的记录与其提交的关于房间隔缺损医学名词查询记录的主要特征的描述相符，“肺动脉听诊区……心包摩擦音”的记录与其提交的关于肺动脉高压医学名词查询记录的主要特征的描述相符，故三尖瓣关闭不全系先天性心脏畸形即房间隔缺损、肺动脉高压引起，属于保险责任免除的情形。原告则称，两被告提交的医学名词查询记录并非引自医学权威文献，不具有权威性，故应以其提交的入院记录、出院记录的医院诊断为准，初步诊断、手术记录、出院诊断上都单独列明三尖瓣关闭不全，且未明确指明三尖瓣关闭不全系房间隔缺损、肺动脉高压引起的，手术记录中有明显针对三尖瓣关闭不全所实施的三尖瓣成形术，完全符合保险合同约定的重大之心脏瓣膜手术的保险责任范围。两被告另称，原告向其申请理赔时，曾向其提交过打印日期为2013年5月13日的入院记录、手术记录和出院记录，其复印后已将原件返还给原告，留存的入院记录复印件初步诊断载明“1、先天性房间隔缺损心功能Ⅲ级2、肺动脉高压”，出院记录复印件出院诊断载明“1、先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型），三尖瓣关闭不全（中度），心功能Ⅲ级2、肺动脉高压（中度）”，该入院诊断仅有房间隔缺损和肺动脉高压，出院诊断未单列三尖瓣关闭不全，而是列在先天性心脏病之后，可以证明三尖瓣关闭不全系先天性心脏病房间隔缺损引起的，不是单独的病症。但两被告对原告提交的打印时间为2013年8月23日的入院记录、手术记录和出院记录是否系伪造或自行篡改不能举证证实。原告称，其确实曾在向被告合众人寿烟台支公司申请理赔时提交过住院记录原件，但合众人寿烟台支公司拒赔后，其索要证据原件无果，不得已又于2013年8月23日至医院重新打印出住院记录，两被告提交的2013年5月13日的住院记录是否是其提交的复印件，不能确定。本院所确认的上述事实，有保险合同、人身保险单、保险条款、住院记录、结算单、医学名词查询记录、原告的身份证复印件及两被告的工商档案材料等为证，还有原告与两被告的陈述笔录在案为凭；这些证据材料，均经本院开庭质证和审核认证，可以采信。本院认为，原告与被告合众人寿公司于2010年12月15日订立的合众幸福人生终身寿险（分红型）附加险合同权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。原告是投保人和被保险人，被告合众人寿公司是承保人和保险人。双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。原告已按约将首期保险费交付给被告合众人寿公司，之后保费由银行自动按年划扣的事实清楚。被告合众人寿烟台支公司非保险合同的相对方，原告在本案中主张被告合众人寿烟台支公司承担连带责任的诉讼请求，无合同及法律依据，本院依法不予支持。保险合同载明因“遗传性、先天性畸形、变形或染色体”导致的，属于责任免除范围，保险公司不承担赔偿责任；先天性畸形、变形或染色体异常，指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但被告合众人寿公司认可《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）并未作为附件交付投保人，其亦无法提供证据证明已向原告对此履行了提示说明义务。本院认为，保险条款约定先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但在原、被告签订的保险合同中就该统计分类并没有实质内容体现在保险条款中，原告的是否属于该统计分类确定的范围之内无从得知，该统计分类是对免责条款的进一步说明，但被告并没有证据证明就该统计分类向原告进行了解释说明，且被告合众人寿公司对该统计分类如何定义先天性畸形明示不清楚，也无从证明其履行了提示说明义务，免责条款对投保人不具有约束力。综上，被告合众人寿公司关于其已向原告履行了提示说明义务的辩解不能成立。关于原告所患是否属于保险合同约定之先天性畸形的免责情形以及被告合众人寿公司能否据此免除保险责任的问题，本院认为，从被告提交的医学名词查询记录来看，三尖瓣关闭不全的致病原因是多元的，既有，而原告提交的入院记录、手术记录、出院记录均单独列明“2、三尖瓣关闭不全”，并未标注该病系先天性还是后天性，亦未确诊该病是否系房间隔缺损或肺动脉高压引起，对此被告亦无法提供更具医学权威性的证据，在此情况下，根据涉案保险条款的明确约定“被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患”，故应以医院诊断为据；手术记录中明确载明原告进行了开胸三尖瓣成形术，该手术符合涉案保险条款中关于重大中“心脏瓣膜手术”的特征，故原告要求被告支付重大保险金90000元及住院医疗费用保险金5000元之诉讼请求于法有据、于约相合，本院予以支持；被告辩称三尖瓣关闭不全非独立病症并系先天性心脏畸形即房间隔缺损、肺动脉高压引起，但其无法提供证据证实，故本院对该辩解不予采纳。被告辩称其提交的2013年5月13日原告入院记录、手术记录和出院记录复印件并未单独列明三尖瓣关闭不全，但其认可原告提交的打印时间为2013年8月23日的入院记录、手术记录和出院记录的真实性，并对原告是否伪造或自行篡改上述材料无法举证证实，故本院对该辩解不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条及第十六条第一款、第四款之规定，判决如下：一、限被告合众人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内赔付给原告周少华保险金95000元。二、驳回原告周少华对被告合众人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的诉讼请求。如果被告合众人寿保险股份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息给原告周少华。案件受理费2175元，由被告合众人寿保险股份有限公司负担。因原告周少华已向本院全额预交，原告同意被告合众人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起10日内给付其2175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本6份，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 王春萍代理审判员 王 琳代理审判员 毛庆军二〇一六年二月十四日书 记 员 李 晨 关注微信公众号“”