（2015）峨眉行初字第131号
裁判日期: 2016-02-01
公开日期: 2018-07-20
案件名称
宋翠容等与乐山市医疗保险事业管理局社会保障行政给付案一审行政判决书
法院
峨眉山市人民法院
所属地区
峨眉山市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
宋翠容,王亚丽,乐山市医疗保险事业管理局
案由
法律依据
全文
四川省峨眉山市人民法院行 政 判 决 书（2015）峨眉行初字第131号原告：宋翠容，女，1956年8月15日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。委托代理人：王亚丽，系宋翠容之女，1985年3月26日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。原告：王亚丽，女，1985年3月26日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。被告：乐山市医疗保险事业管理局，住所地：乐山市市中区。法定代表人：周晓红，局长。委托代理人：侯炎林，该局工作人员。委托代理人：李德英，四川沫若律师事务所律师。原告宋翠容、王亚丽诉被告乐山市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）社会保障行政给付纠纷一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2015年12月24日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年1月26日进行了公开开庭审理。原告王亚丽同时作为宋翠容代理人，被告市医保局副局长赵青及该局委托代理人侯炎林、李德英均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告宋翠容、王亚丽诉称：2014年12月31日，吴强驾驶川L728**号小型轿车从乐山市市中区水口镇方向往乐山市市中区苏稽镇方向行驶，18时35分，当该车行驶至苏沙路3KM+200M处时与王保全驾驶的川LA408**号电动车相撞，造成王保全受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，王保全当即被送往乐山市市中区人民医院重症监护室住院治疗，直至2015年8月1日，王保全因特重型颅脑损伤去世。2015年4月9日，乐山市公安局交通警察支队直属一大队作出交通事故认定书，认定王保全在本次事故中承担次要责任。2015年6月10日，乐山市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）作出乐人社工伤决定［2015］0347号工伤认定决定书，认定王保全受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2015年10月22日，市人社局作出《关于对王保全工伤认定的补充决定》，补充认定王保全所受伤害为工亡。2016年1月4日，市医保局作出医疗费用结算单和《一次性工亡、丧葬补助金核定表》，对第三方在交通事故赔偿中的住院伙食补助费、丧葬费、一次性工亡补助金进行了扣减。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定，社会经办机构应当支付原告除已经获得的医疗费赔偿以外的其他费用，原告为了维护自身的合法权益，特诉至法院，请求：1.撤销被告对王保全因工死亡作出的《一次性工亡、丧葬补助金核定表》及《工亡医疗费用结算单》中涉及丧葬补助金、一次性工亡补助金、住院伙食补助费待遇的核定；2.责令被告支付原告王保全因工死亡一次性工亡补助金576880元、丧葬补助金18871元、住院伙食补助费3150元；3.本案诉讼费由被告承担。被告市医保局辩称：因第三方责任造成职工工伤（亡）的，涉及民事赔偿与工伤保险待遇问题的处理，《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函［2014］1215号）文件第八条规定，已参加工伤保险的职工第三人原因造成的，如未对侵权第三人提起民事诉讼的或者尚未获得民事赔偿而要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应当按照规定支付相关待遇。若参加职工或近亲属在获得第三人民事赔偿后，向社会保险经办机构要求支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应按《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见（川府发［2003］42号）第十条规定办理。上述川府发［2003］42号文件规定：职工上下班途中受到交通事故伤害，按条例规定认定为工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，社会保险经办机构不再支付相关待遇，若第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，社会保险经办机构应按规定补足工伤保险相关待遇。被告对王保全工亡待遇的核定符合上述文件的规定。工伤保险属于国家举办的社会保障制度之一，其目的是保障工伤职工及工亡亲属获得及时的医疗救治和经济补偿，如果给予受害人或其近亲属双重赔偿，就会使受害人因一次事故获得了额外的利益，不符合正常的社会价值观念，违背了工伤保险创设的目的，也违背了社会公平正义。综上所述，被告对王保全作出的工亡待遇的核定行为正确，二原告的诉求依法不能成立，请求人民法院驳回二原告的诉讼请求。经审理查明：二原告宋翠容、王亚丽分别系王保全的妻子和女儿，王保全生前系四川庄大混凝土有限公司职工，单位为其办理了工伤保险。2014年12月31日，吴强驾驶川L728**号小型轿车从乐山市市中区水口镇方向往乐山市市中区苏稽镇方向行驶，18时35分，当该车行驶至苏沙路3KM+200M处时与王保全驾驶的川LA408**号电动车相撞，造成王保全受伤及车辆损坏的交通事故。2015年4月9日，该事故乐山市公安局交通警察支队直属一大队认定，吴强承担事故的主要责任，王保全承担事故的次要责任。2015年6月10日，市人社局作出乐人社工伤决定［2015］0347号《认定工伤认定书》，认定王保全受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。事故发生后，王保全随即被送往乐山市市中区人民医院住院治疗至2015年8月1日，后因病情严重抢救无效死亡。2015年10月22日，市人社局对王保全工伤进行补充认定，认定王保全所受伤害性质为工亡。2015年9月22日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐民初字第3004号《民事判决书》，判决中国人民财产保险有限公司乐山市沙湾支公司在判决生效后支付宋翠容、王亚丽交通事故各项赔偿费用共计735921.24元。判决后，各方当事人均未提起上诉，该判决已发生法律效力。此后，二原告向被告申请支付工伤保险赔偿待遇，被告经审核于2016年1月4日作出《一次性工亡、丧葬补助金核定表》及《工伤医疗费用结算表》并送达二原告。《一次性工亡、丧葬补助金核定表》载明，上年度市职工月平均工资3431.75元/月，上年全国城镇居民人均可支配收入28844元/年，扣除第三方支付后，被告实际应当支出的丧葬费与一次性工亡补助金为149596.22元。《工伤医疗费用结算表》载明，王保全住院治疗费473166.06元，住院伙食补助费3195元，扣除第三方已支付费用后，被告实际支付95308.21元。二原告不服诉至本院请求判如前述。庭审中，被告陈述由于系统原因误将丧葬费和一次性工亡补助金两项费用按2013年标准计算，现重新核定王保全工亡丧葬费为20590.5元，一次性工亡补助金为576880元。另查明，乐山市市中区人民法院（2015）乐民初字第3004号《民事判决书》确认王保全死亡产生的各项赔偿费用为:1、住院医疗费473166.06元，2、住院伙食补助费3150元，3、营养费3150元，4、护理费25200元，5、误工费14392元，6、死亡赔偿金487620元，7、丧葬费22848.5元，8、精神损害抚慰金40000元，9、交通费1000元，10、电瓶车损失费1500元。该判决同时认定，对超出交强险赔偿限额的损失，王保全自行承担20%。保险公司实际支付交通事故住院伙食补助费2520元，丧葬费18278.8元。上述事实，有被告在举证期内提交的《企业职工工伤申报花名册》、《工伤保险医疗费用申报表》、《工伤认定书》、《工伤认定补充决定》、《交通事故责任认定书》、死亡通知书、医疗费用清单及票据、（2015）乐民初字第3004号《民事判决书》、《一次性工亡、丧葬补助金核定表》、《工伤医疗费用结算表》、回执登记表以及本院庭审笔录在卷予以证实。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：…（五）按照规定核定工伤保险待遇；…”的规定，被告享有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。《工伤保险条例》规定，用人单位为其职工参加了工伤保险后，职工依法被认定为工伤的，有权按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案中，四川庄大混凝土有限公司在王保全工作期间为其参加了工伤保险并缴纳了相应的工伤保险费，同时王保全的死亡也被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤。因此，王保全的近亲属即本案原告享有从工伤保险基金领取法定补助金的权利。关于被告提出王保全的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。根据上述司法解释，本案中王保全因第三方原因导致工亡，原告虽已提起民事诉讼获得了民事赔偿，但不影响其享受《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇。故对被告提出适用“补差原则”核定王保全的工伤保险待遇的主张，本院不予支持。《工伤保险条例》第三十九条第一款规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属补助金和一次性工亡补助金：（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。因此，被告应当支付原告的一次性工亡补助金为576880元（28844元/年×20）。丧葬费和住院伙食补助费均属于处理王保全交通事故而实际支出的费用，本案原告已从民事诉讼中获得了部分赔偿，因此不应在工伤保险中重复获得全额赔偿。但本案中二原告实际获得赔偿金额低于工伤保险条例规定的金额，故对于差额部分被告依法应当予以补足。因此，被告应当支付原告住院伙食补助费为：3195元-2520元=675元；支付原告丧葬补助金为：20590.5元-18278.8元=2311.7元。由于被告核定支付二原告住院伙食补助费675元结果并无不当，原告要求撤销住院伙食补助费核定部分的请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第六十九条，第七十条第一、二项，第七十三条之规定，判决如下：一、撤销被告乐山市医疗保险事业管理局2016年1月4日对王保全工伤保险待遇作出的《一次性工亡、丧葬补助金核定表》中涉及丧葬补助金、一次性工亡补助金待遇核定部分；二、被告乐山市医疗保险事业管理局于本判决生效后三十日内从工伤保险基金中支付原告宋翠容、王亚丽一次性工亡补助金576880元、住院伙食补助费675元、丧葬补助金2311.7元；三、驳回原告宋翠容、王亚丽的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告乐山市医疗保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。（此页无正文）审 判 长 杨 猛代理审判员 冯心语人民陪审员 张 弦二〇一六年二月一日书 记 员 彭 婳附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；(二)适用法律、法规错误的；(三)违反法定程序的；(四)超越职权的；(五)滥用职权的；(六)明显不当的。第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。 微信公众号“”