（2015）中一法民二初字第2570号

裁判日期: 2016-02-01

公开日期: 2016-12-31

案件名称

陈志明与中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

中山市第一人民法院

所属地区

中山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陈志明,中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第三十七条，第九十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十条第一款，第十一条第一款，第二十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

广东省中山市第一人民法院民事判决书（2015）中一法民二初字第2570号原告：陈志明，男，1967年2月28日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。委托代理人：苏秋云，广东永隆律师事务所律师。委托代理人：谭英，广东永隆律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市中山三路16号之三中山国际金融中心写字楼第11层01-10单元、第12、13层01-11单元以及25层01-08单元。负责人：曾阳，该公司经理。委托代理人：黄文泰，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。委托代理人：苏楚然，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。原告陈志明诉被告中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安人寿中山中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月7日受理后，依法组成合议庭，于2015年12月22日公开开庭进行了审理。原告陈志明及其委托代理人谭英，被告平安人寿中山中心支公司的委托代理人黄文泰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈志明诉称：原告妻子黄继香于2011年6月21日向被告投保了平安智胜人生终身寿险（万能型）及××平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险等险种，双方签订了保险合同，约定被保险人为原告。2013年6月，原告因病入院治疗，后被诊断为×××慢性肾功能衰竭尿毒症期，符合保险合同约定的应当承担保险责任的条件，被告应按合同约定支付保险金。据此，原告特诉至法院，请求判令被告向原告支付保险金122000元。庭审时，原告明确其要求被告在平安附加智胜人生提前给付重大疾病××保险范围内向原告支付111147元，在平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）范围内向原告支付6000元，剩余部分由法院酌情确定。为支持其诉讼请求，原告陈志明向本院提交的主要证据有：1.人身保险合同；2.病历；3.医疗费票据和社会保险住院费用结算单；4.理赔决定通知书。被告平安人寿中山中心支公司辩称：一、投保人已与我公司签订了理赔协议，解除了保险合同，且我公司已经履行了理赔协议项下的义务，原告不应再主张任何权利。投保人投保时未履行如实告知义务，严重影响了我公司的承保决定，出于对被保险人家庭状况的同情，我公司与被保险人的配偶（即投保人）签订理赔协议书，通融赔付保险金38853元，双方解除保险合同。该协议是双方的真实意思表示，双方应遵照执行，我公司已经按协议履行，原告不应再基于保险合同主张权利。二、本案已经超过诉讼时效，原告的诉求不应得到支持。涉案保险事故发生在2013年6月1日，原告起诉的时间是2015年8月7日，根据保险法第二十六条的规定，已经超过了2年的诉讼时效。庭后，被告平安人寿中山中心支公司又补充辩称：一、原告配偶称2015年1月份曾向我公司申请理赔，但我公司并没有收到申请理赔的任何材料。原告配偶2015年1月联系我公司理赔人员时是要求我公司向其提供其于2013年8月7日签订的理赔协议书复印件，该行为不是对理赔权利的主张，并不导致诉讼时效的中断。二、关于本案的医疗费，根据保险合同的约定，在被保险人已按社会医疗保险和公费医疗有关规定取得医疗费补偿后，我公司按照被保险人实际支出的合理且必要的费用余额给付保险金，我公司支付医疗费用的最高限额为每份3000元，非器官移植手术费用的最高限额为每份1500元，根据原告提供的费用单据，可选部分的非器官移植手术费用已由医疗保险进行了报销，我公司无需承担该部分费用。三、我公司已于签订理赔协议书之前解除了保险合同。因投保人投保时未履行如实告知义务，××故意隐瞒被保险人在投保前已确诊的×××，×××等疾病××，严重影响我公司的承保决定，我公司已于2013年7月30日解除保险合同，并向原告寄送理赔收据（即理赔决定通知）。后因原告的监护人黄继香多次请求，我公司出于对原告家庭困难情况的理解，与原告的监护人签订理赔协议书，该协议合法有效。就其答辩意见，被告平安人寿中山中心支公司向本院提交的主要证据有：1.人身保险投保书、电子投保申请确认书；2.中山市小榄人民医院入院记录；3.中山市小榄人民医院出院记录；4.中山市小榄人民医院住院病案首页；5.理赔协议书；6.申请书。经审理查明：陈志明与黄继香是夫妻关系。2011年6月21日，黄继香（投保人）为陈志明（被保险人）向平安人寿中山中心支公司投保了一份人身保险，生存保险金受益人为陈志明，身故保险金受益人为黄继香。保险项目包括：1.主险：平安智胜人生终身寿险（万能型）（保险期间为终身，基本保险金额200000元）；2.附加长险：××平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险（保险期间为终身，基本保险金额150000元）；3.附加一年期短险：①平安附加无忧意外伤害保险（基本保险金额300000元）；②平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）（基本保险金额10000元）；③平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）（2份，含可选部分）。平安人寿中山中心支公司向投保人黄继香签发了保险单，双方成立人身保险合同关系。××《平安附加智胜人生提前给付重大疾病》保险条款》第2.2条“保险责任”中关于重大××疾病保险金的约定为：××“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’’，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付‘重大疾病’××保险金’，本附加险合同终止。……”《平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款》第2.2条“保险责任”约定：“本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。……基本部分住院费用保险金：被保险人因××疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的65%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。……可选部分⑴非器官移植手术费用保险金被保险人因××疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险和公费医疗有关规定取得医疗费补偿后，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的65%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。……”附表中列明健享人生住院费用医疗保险的基本部分医疗费用的给付限额为每份3000元，可选部分的非器官移植手术费用的给付限额为每份1500元。2013年6月1日，陈志明因突发不省人事而被送往中山市小榄人民医院治疗。入院时，其家属向医院陈述，陈志明有×××高血压、尿毒症病史。经治疗后陈志明于2013年7月28日出院，该次住院期间共花费医疗费95755.49元（其中医保报销86637.77元，自费9117.76元）。后陈志明又于2013年8月5日至9月25日期间入院治疗，该次住院期间共产生医疗费46618.11元。陈志明住院治疗期间，黄继香向平安人寿中山中心支公司申请理赔，并于2013年8月7日签署了一份理赔协议书。该协议书载明：鉴于被保险人投保时未履行健康告知义务，严重影响保险公司的承保决定，经双方协商达成协议：1.对于被保险人的本次理赔申请，保险公司予以通融赔付保险金38853元，赔付后，解除保险合同，不退还保险费，该保险合同责任及效力终止；2.以上款项由被保险人受领，并转入陈志明的账户中；3.以上协议内容系双方真实意思表示，协议签署后双方均不得再针对本次理赔申请及上述保险合同主张任何权利。依据该协议，平安人寿中山中心支公司向陈志明支付了38853元，并于2013年8月8日向陈志明发出理赔决定通知书，表示经双方协商一致，达成如下协议：通融赔付38853元，解除保险合同，不退还保险费，该保险合同责任及效力终止。2015年8月7日，陈志明向本院提起本案诉讼。诉讼过程中，陈志明认为其是涉案保险合同项下的受益人，黄继香在没有其授权的情况下无权代表其与平安人寿中山中心支公司达成协议，故理赔协议书无效；其当时在住院治疗，也不知道其妻子签订协议书的情况。黄继香也到庭参加了诉讼，其确认理赔协议书是其签订，也确认有阅读过该协议书的内容，但认为其是在受到欺诈和胁迫的情况下签订的协议书，其还陈述当时其有向保险公司提出不可以这样签订，但因陈志明住院急需费用，保险公司的工作人员就让其先签了拿到钱渡过难关，两年内还可以再主张。但对于黄继香提出的受到欺诈和胁迫的情况，陈志明和黄继香均没有提出任何证据证明。陈志明还提出，理赔协议书只有黄继香一人签字，保险公司并未签章，故该协议并未生效。另，平安人寿中山中心支公司还提交了一份黄继香于2013年8月7日签写的申请书，其主要内容为“本人黄继香是保单合同×××P040000006326482的投保人，被保险人是陈志明，××现被保险人身患重大疾病×××瘫痪在床，医药费已是天文数字，希望贵公司能出于人道主义，通融给付保险金，以助我全家。”黄继香否认该申请书上的签名是其本人所签，但在本院指定的期限内并未申请鉴定。另查明：陈志明曾于2010年7月3日至7月10日期间因×××反复胸闷、气促、咳嗽而住院治疗，出院诊断为：1.主要诊断：××、××、×××心功能不全；2.其他诊断：×××支气管炎、×××心包积液、××、尿毒症×××前期、×××低钾血症、×××右肾结石等。为证明投保人在投保时未履行如实告知义务，平安人寿中山中心支公司提供了人身保险投保书（电子版）、电子投保申请确认书等材料，其中：1.人身保险投保书（电子版）为打印件，共有四页，并无陈志明或黄继香的签名确认，首页上角有条形码（号码为×××000495034221984），投保书上列有涉案保险的各项信息，其中“询问事项”栏列有18项询问事项，其中第7项询问事项为“您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、××疾病或手术史？若‘是’请在说明栏告知。……B.××心血管的疾病，例如：高血压、××冠心病、心律失常……E.××泌尿系统疾病，例如：血尿、尿蛋白、尿路畸形、肾炎、××肾病、肾肝脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史……”，其后勾选的是“否”，所打的勾也为打印体，并非手写。2.电子投保申请确认书中有手抄的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”的内容，其后还有“本电子投保申请确认书的上述内容均为本人的真实意愿。本人确认已了解并认可标识号后六位为×××BF37CE的《平安综合保障计划》，确认条形码为×××000495034221984的《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及体检医生的各项陈述均确实无误。如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”、“重要提示：《平安综合保障计划》、《人身保险投保书（电子版）》应在签署本确认书前完成制作并成功上传，请您务必核对条形码号并完整填写本确认书内容后再亲笔签名。”等内容，其中的条形码号为填写上去，且有改动过。确认书的最下方有一名业务员签字确认，并有“业务员声明”的内容，即“本人已面晤投保人、被保险人并就《人身保险投保书（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，就免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，并亲自见证投保人、被保险人在本确认书上签字。如有不实见证或报告，本人愿承担相应法律责任。”陈志明、黄继香确认电子投保申请确认书上两人签名的真实性，但否认其他信息由两人签写。对于投保过程中平安人寿中山中心支公司的业务员有无询问陈志明的身体状况的问题，黄继香回答有询问，但应该没有那么详细，且因其也不知道陈志明是××，只是有告知过业务员陈志明有住院治疗过的情况。黄继香还陈述网络系统投保是由保险公司的工作人员操作的，并非其操作。再查明：为证明在与投保人签订理赔协议书之前其已解除保险合同，平安人寿中山中心支公司向本院提交了人身保险理赔批单、人身保险理赔收据和邮寄单，上述材料显示，平安人寿中山中心支公司曾于2013年7月30日向陈志明、黄继香寄送保险理赔收据，通知陈志明保险公司对其理赔作出如下处理：解除合同、不予给付保险金、不予退还保险费，理由是投保人未尽健康告知义务。但平安人寿中山中心支公司并未提供证据证明该邮件的签收信息，陈志明、黄继香也不确认收到过该材料。本院认为：黄继香为陈志明在平安人寿中山中心支公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），平安人寿中山中心支公司经审核后签发保险单，双方之间成立合法有效的人身保险合同关系，黄继香为该保险合同的投保人，陈志明为该保险合同的被保险人及生存保险金的受益人。平安人寿中山中心支公司认为其已于2013年8月7日前解除了涉案保险合同，为此其提交了人身保险理赔批单、人身保险理赔收据和邮寄单等材料，但其并未提供材料证明陈志明、黄继香已收到该解除合同的通知，并且自保险合同成立生效之日至2013年7月30日已超过二年，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，不论投保人在投保时是否有尽到如实告知的义务，平安人寿中山中心支公司均不得单方解除保险合同。2013年8月7日，黄继香与平安人寿中山中心支公司签订了一份理赔协议书，双方就该理赔协议书的效力产生分歧，对此本院分别作如下分析：首先，平安人寿中山中心支公司称黄继香是陈志明的监护人，因没有证据证明陈志明曾被宣告为无民事行为能力人或限制民事行为能力人并被指定监护人，故平安人寿中山中心支公司的该项主张缺乏事实和法律依据；其次，黄继香称其是在被欺诈和胁迫的状态下签订该协议，但其和陈志明对此均未举证证明，且其在协议签订后一直也没有提出异议，要求变更或撤销该协议；再次，陈志明提出该协议书因平安人寿中山中心支公司未签章而未生效，但平安人寿中山中心支公司已依据该协议书履行了付款义务，且陈志明接受了平安人寿中山中心支公司支付的38853元赔付款后也一直未提出异议。综上理由，本院认定黄继香与平安人寿中山中心支公司于2013年8月7日签订的理赔协议书合法有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十七条规定：“投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。”作为保险合同的当事人，投保人黄继香已与保险人平安人寿中山中心支公司在上述理赔协议书中协商一致，明确约定在平安人寿中山中心支公司支付完赔偿款38853元后，保险合同解除，根据上述规定，陈志明以黄继香解除合同未经其同意为由主张解除行为无效的，本院不予支持，故陈志明在本案中要求平安人寿中山中心支公司按照保险合同的约定支付其余保险金的诉讼请求，本院予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十七条、第九十三条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第二十条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十七条、第二十六条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告陈志明的诉讼请求。案件受理费2740元（原告陈志明已预交），由原告陈志明负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审　判　长　　陶香琴人民陪审员　　郭泳欣人民陪审员　　陈嘉莹二〇一六年二月一日书　记　员　　洪艺华曾晓敏第7页共10页百度搜索“”