（2015）太民二初字第00375号
裁判日期: 2016-02-01
公开日期: 2016-05-25
案件名称
黄赛华与阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
太湖县人民法院
所属地区
太湖县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄赛华,阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
安徽省太湖县人民法院民 事 判 决 书（2015）太民二初字第00375号原告：黄赛华，女，1976年1月15日出生，汉族，农民，住安徽省太湖县。被告：阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市。负责人：徐立，该支公司总经理。委托代理人：陈斯，阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。委托代理人：王飞忠，安徽安泰达律师事务所律师。原告黄赛华诉被告阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称阳光保险安庆支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年12月14日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员程明芳独任审判，分别于2015年12月31日、2016年2月1日公开开庭进行了审理，原告黄赛华、被告阳光保险安庆支公司的委托代理人王飞忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄赛华诉称：2014年9月10日，原告在被告处购买一份阳光人寿金世福终身寿险（万能型），其中附加险包括账户式意外伤害医疗保险，保险金额为3000元，账户式住院费用医疗保险，保险金额为3600元。原告于2015年5月12日在舟山市普陀区某单位当服务员时，不慎摔倒致伤，被送往普陀山医院治疗，后转院至浙江省舟山医院住院治疗，花去医疗费11833.82元。出院后，原告向被告申请理赔，遭拒赔。故起诉，要求被告支付原告意外伤害医疗费用6600元。为支持其诉讼请求，黄赛华提供如下证据：一、保险合同，证明原告与被告之间具有保险合同关系；二、住院病历、出院小结、检验报告单、诊断报告、手术记录单复印件，证明原告因摔倒受伤，住院治疗花去相关医疗费用的事实；三、费用清单、收费收据，证明原告因受伤治疗花去医疗费11833.82元；四、申请理赔材料，证明原告已经向被告申请理赔，被告拒赔的事实。阳光保险安庆支公司辩称：保险事故发生后，投保人、被保险人应提供与保险事故相关的证明材料，原告提供的证据不能证明事故的性质和结果，因此，被告无法判断原告发生的此次事故是否属于被告应当承担的保险事故；按照保险合同的约定，被保险人的医疗费用从其他途径取得补偿，保险公司仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用进行赔付，原告的医疗费已在其单位进行了报销，故原告的诉讼请求应予驳回。为支持其辩解，阳光保险安庆支公司提供如下证据：一、1、电子投保申请确认书；2、投保书；3、投保提示书，证明原告丈夫以原告为被保险人在被告处投保了阳光人寿金世福终身寿险（万能型），附加账户式意外伤害医疗保险A款、账户式住院费用医疗保险A款，投保人、被保险人均签字确认其对产品特点、保险条款都已了解；二、保险条款，证明原、被告在签订保险合同时就相关权利义务进行了约定；三、医疗费发票，证明原告的医疗费已在其单位进行了报销，根据保险合同约定，若被保险人的医疗费用从其他途径取得补偿，保险公司仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用进行赔付。庭审中的质证：黄赛华提供的四组证据，阳光保险安庆支公司对证据一的真实性、合法性无异议，但保险条款约定原告应当提供医疗费发票原件，被告仅对原告在第三方获得赔偿后的余额承担赔偿责任；对证据二的异议为：该证据系复印件，真实性无法得知，且不能证明原告受伤的原因；对证据三的真实性、合法性无异议，但对其证明目的有异议，其质证异议同证据一；对证据四的真实性无异议，保险公司未理赔因为原告没有提供证明保险事故性质和结果的相关证据。阳光保险安庆支公司提供的三组证据，黄赛华对投保事实没有异议，名字是其所签，保险条款没有异议，但表示不理解，对证据三真实性未提异议，但认为其工作单位给付的是误工费和营养费，不能达到被告的证明目的。本院认证：黄赛华提供的证据一，被告对其真实性、合法性无异议，且与本案具有关联，本院对其证据效力予以认定；证据二、三与被告提供的证据三相印证，能够证明原告受伤住院治疗的事实，对其证据效力，本院亦予以认定；证据四系被告工作人员出具，对其真实性，本院予以认定。阳光保险安庆支公司提供的证据一有投保人签名，证据一、二相印证，且原告对证据一、二没有异议，对其证据效力，本院予以认定；证据三来源于原告工作的单位，且原告对其真实性没有异议，因原告无其他证据佐证其质证异议，故对该份证据的证据效力，本院亦予以认定。经审理查明：2014年9月9日，黄赛华的丈夫王某通过阳光保险太湖支公司向阳光保险安庆支公司购买一份阳光人寿金世福终身寿险（万能型），交纳保费6000元。投保时，投保人及被保险人对投保相关信息进行了确认，电子投保申请确认书载明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性，该部分内容并由投保人手书，投保人王某及被保险人黄赛华在此内容后面签名。阳光保险安庆支公司向王某出具了保险合同（包括保险单、相关保险条款），保险单约定：被保险人为黄赛华，主险保险金额为120000元，保险费6000元，保险期间为终身；其中附加账户式意外伤害医疗保险A款保险金额为3000元、附加账户式住院费用医疗保险A款保险金额为3600元，附加险保险期间均为1年，保单生效日为2014年9月10日。附加账户式意外伤害医疗保险A款保险责任条款规定：在附加保险合同有效期内，被保险人遭受意外伤害事故，直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经保险公司认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗，保险公司对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，按被保险人实际支出的超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金；（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，按照被保险人实际支出超过100元的80%给付意外伤害医疗保险金。同一被保险人的意外伤害保险金累计给付以本附加保险合同的基本保险金额为限。若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用按本条规定进行赔付。附加账户式住院费用医疗保险A款责任条款规定：发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，按被保险人实际支出的必要且合理的上述费用余额的100%给付基本医疗保险金；（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，或者享有但未按规定取得医疗费用补偿的，按照被保险人实际支出的必要且合理的上述费用的60%给付基本医疗费用保险金。本附加险是费用补偿型医疗保险，适用补偿原则，若被保险人已从任何其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的部分为限。另查明：2015年5月12日，被保险人黄赛华在浙江省舟山市普陀区某单位工作时不慎摔倒，被送往浙江省舟山医院治疗，经诊断黄赛华的伤情为：左小腿、左足挫裂伤，左侧多发肋骨骨折，左足第5趾伸肌腱部分断裂，住院治疗16日，用去医疗费13192.82元，该费用由某单位支付。出院后，黄赛华向阳光保险安庆支公司申请理赔未果，故黄赛华起诉，要求阳光保险安庆支公司支付其意外伤害医疗费用6600元。本院认为：黄赛华与阳光保险安庆支公司之间的保险合同关系依法成立，案涉保险单及保险条款构成双方之间的保险合同，双方均应按合同的约定行使权利、履行义务。按照保险合同约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，结合医院对黄赛华伤情诊断及其入院时陈述情况，黄赛华的伤情符合合同约定的意外伤害情形。但原告因此意外伤害产生的医疗费用，其工作单位已经为其支付，根据保险条款约定，意外伤害医疗保险和住院费用医疗保险均适用补偿原则，即被保险人如果已从任何其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司仅对被保险人未受补偿的剩余部分费用按条款规定进行赔付。对上述保险条款、投保提示及产品特点，黄赛华及其丈夫王某均签字确认已阅读、了解，故对黄赛华的诉讼请求，本院依法不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条之规定，判决如下：驳回原告黄赛华的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告黄赛华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员 程明芳二〇一六年二月一日书记员 周芳红附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 来源：