（2016）冀0638民初142号
裁判日期: 2016-02-01
公开日期: 2016-04-20
案件名称
原告张路军诉被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司保险合同纠纷一案民事判决书
法院
雄县人民法院
所属地区
雄县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张路军,中国人寿保险股份有限公司雄县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百三十四条，第一百四十二条
全文
河北省雄县人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0638民初142号原告：张路军，男，汉族，1967年7月4日生，住任丘市京开中道金盾小区。委托代理人：郭文利，河北助友律师事务所律师被告：中国人寿保险股份有限公司雄县支公司。地址，雄县高速引线东侧。负责人：梁涛，经理。委托代理人：王健，公司职工。原告张路军诉被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司（以下简称人寿雄县公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员金卫东独任审判，并公开开庭进行了审理。原告张路军及其委托代理人郭文利，被告委托代理人王健均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张路军诉称，原、被告于2008年1月8日签订国寿康恒重大疾病保险一份，合同约定原告每年向被告交纳保费4800元，交费期限20年，保险期间为终身，并约定原告于合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病，被告按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金10万元。合同签订后，原告按约定如期交纳保险费用。2014年7月14日至2014年7月25日原告因病在首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗11天，2014年8月8日至2014年8月18日又在中国人民解放军总医院住院治疗10天，并经冠脉造影＋肾动脉造影＋支架植入术。原告出院后向被告理赔，被告却拒不赔偿。为此，特诉至法院，请求判令被告赔付保险金100000元，被告承担诉讼费用。被告人寿雄县公司辩称，被保险人张路军2008年1月8日在我公司投保国寿康恒重大疾病保险，被保险人在我司申请理赔后所患疾病达不到条款给付约定，我公司作出拒付通知，已送达客户手中。经审理查明，2008年1月8日，原告张路军与被告人寿雄县公司签订国寿康恒重大疾病保险合同一份，保险生效日为2008年1月8日，保险期间为终身，缴费期满日为2028年1月7日，每年保费4800元，保险金额为100000元，被保险人为原告张路军。保险条款第五条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任，其中之一为被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款第二十二条释义“重大疾病”，本合同所指重大疾病是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病，疾病状态或手术，共计二十九种。其中第5种指冠状动脉搭桥术，且冠状动脉支架植入术不在保障范围内。合同签订后，原告每年按约定交付保费。2014年7月14日至2014年7月25日，原告张路军在首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗。于2014年8月8日至2014年8月18日在中国人民解放军总医院住院治疗，原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，行冠脉造影＋肾动脉造影＋支架植入术。后原告向被告申请理赔，被告以被保险人所患疾病不属于重大疾病范畴为由拒赔。以上事实有保险合同、诊断证明书、住院病历、拒赔通知书及庭审笔录等予以证实。本院认为，原、被告签订的国寿康恒重大疾病保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，本院予以认定。双方均应按合同约定履行。在保险期间内，原告患病，经医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，并行冠脉造影＋肾动脉造影＋支架植入术，属于保险合同重大疾病的范畴，符合保险合同约定的合同终止条件，被告应按约定赔付原告保险金额100000元。被告所辩称原告所患疾病不属于重大疾病的范畴，不予理赔。本院认为，本案中该条款的第五条是保险责任条款，该条中保险人向被保险人承诺的是患“重大疾病”时给付保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释，而是在第二十二条释义中将重大疾病限定为二十九种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对保险条款第五条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大，实质上是限责条款，作为提供格式合同的被告，由于没有将该内容列明于第五条保险责任项下，应当就该限责条款的具体内容向投保人作解释和说明。现有证据不能证明被告已经对投保人作特别解释说明，故该限责条款释义无效，被告所辩拒赔理由不成立，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司雄县支公司于本判决生效后七日内给付原告张路军保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员 金卫东二〇一六年二月一日书记员 化丹林 更多数据：搜索“”来源：