（2015）汕陆法民二初字第57号

裁判日期: 2016-02-01

公开日期: 2016-07-27

案件名称

蔡齐与中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

陆丰市人民法院

所属地区

陆丰市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

蔡齐,中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款，第三十条

全文

广东省陆丰市人民法院民事判决书（2015）汕陆法民二初字第57号原告蔡齐，男，汉族，1968年1月2日，住广东省陆丰市，公民身份号码：×××0630。委托代理人蔡坤满，广东君一律师事务所律师。委托代理人王银红，广东君一律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司，住所地：广东省揭阳市东山区，组织机构代码：××。法定代表人高少雄，职务总经理。委托代理人林哓，系中国太平洋人寿保险股份有限公司广东分公司法务人员。委托代理人黄庆嘉，系中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司理赔人员。原告蔡齐诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司（以下简称为太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭审理本案。本案经公开开庭审理，原告委托代理人蔡坤满，被告委托代理人林哓参加庭审。本案现已审理终结。原告蔡齐诉称，原告于2012年9月27日在被告处投保了金享人生终身寿险（分红型）及附加金享人生提前给付重大疾病保险，保险期间自2012年9月27日至终身止，每期保险费3408元。2015年4月15日，原告突发疾病住院，深圳市人民医院确诊为主动脉夹层动脉瘤，并于2015年4月21日采用介入主动脉内支架植入术进行治疗。2015年5月22日，原告出院休养，本次住院共花费人民币179926.78元。原告与被告签订的人寿保险合同中明确承包主动脉手术的重大疾病，属于被告所承担的保险责任范围，但被告于2015年7月1日向原告送达《理赔决定书》，告知其不承担保险金给付责任。为维护自身合法权益，原告提起诉讼，请求：1、判令被告支付保险金4万元及利息，利息自2015年7月1日起按中国人民银行同期活期存款基准利率计算至付清之日止。2、由被告承担本案诉讼费。原告蔡齐为支持其诉求，向本院提交以下证据予以证明：1、《深圳市人民医院出院记录》；2、《深圳市人民医院出院／疾病证明书》；证据1、证据2，证明原告患××（极高危组）左侧胸腔积液，双感染，胆囊结石，并做了相应治疗。3、《诊断说明》，证明合同约定用开胸手术也可以采用现在支架植入术，重大疾病符合同约定的重大疾病的类型。4、《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》，证明双方存人身保险关系，并约定保险金理赔条件。5、《理赔决定通知书》，证明被告不按法律依据理赔。6、《广东省医疗收费票据》，证明原告在深圳市人民医院花费治疗费179997.78元。被告太平洋保险公司辩称，原告蔡齐申请保险理赔的事项不属于保险合同中《附加金享人生提前给付重大疾病保险》第9.1.25条款约定的重大疾病保障范畴。根据《中华人民共和国保险法》的规定和保险合同的约定，被告无需向原告支付保险金和利息。具体理由如下：1、原告进行的是主动脉内支架植入术手术。根据原告提供的深圳市人民医院的住院和治疗记录可知，原告于2015年4月21日进行主动脉内支架植入术手术。根据深圳市人民医院手术记录显示，原告进行的是主动脉内支架植入术手术，手术过程并未开胸、开腹。2、原告手术不符合保险合同约定的重大疾病保障范畴。根据《附加金享人生提前给付重大疾病保险》第9.1.25条款，“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸动脉和腹主动脉的分支血管。”根据保险合同条款可知，只有开胸或开腹进行治疗的手术，才符合保险合同约定的重大疾病的保障范围，如果不符合合同约定的方式进行手术，被告不承担保险责任。在投保单第六部分“声明与授权”，投保人蔡齐以签名方式确认被告业务人员已提供投保险种的格式条款并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险人保险责任的条款）作详细解释和明确说明，其对上述内容均已了解并同意遵守。故双方应当依据合同条款之规定诚信履约。被告太平洋保险公司为支持其主张，向本院提交以下证据予以证明：1、《营业执照》；2、《组织机构代码证》；证据1、证据2，证明被告主体资格。3、《个人人身保险投保单》金享人生终身寿险（分红型）；4、《个人人身保险保险单》附加金享人生提前给付重大疾病保险；5、《人身保险理赔申请书》；6、《理赔决定通知书》；证据3—证据6，证明原告于2012年9月27日在被告投保了《金享人生终身寿险（分红型）》及《附加金享人生提前给付重大疾病保险》，保额4万元。2015年因“突发胸腹部疼痛7天余”入住深圳市人民医院，根据医生的诊断说明，原告被确诊为主动脉夹层动脉瘤，并于2015年4月21日进行主动脉内支架植入术手术。经被告审核，原告申请事项不属于保险合同中《附加金享人生提前给付重大疾病保险》第9.1.25条约定的重大疾病保障范畴，被告对此不承担保险责任，故于2015年7月1日做出拒赔决定。原告以签名方式确认被告业务人员已对投保事项和保险条款（特别是免除和限制保险人保险责任的条款）作详细解释和明确说明，其对上述内容均已了解并同意遵守。7、《深圳市人民医院手术记录》；8、《深圳市人民医院出院记录》；证据7、证据8，证明原告进行的是主动脉内支架植入术手术，手术过程并未开胸、开腹。9、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第2.1条和第3条，证明该规定是保监会和医师协会统一制定，太平洋人寿保险条款必须严格执行的重大疾病认定方法。第5.1条证明保险协会会定期对重大疾病的定义和规范进行修订，但目前依旧还是2007年的版本，也说重大疾病的定义和治疗方法并无发生实质性变化。被告太平洋保险公司对原告蔡齐提交的证据质证如下：1、对证据1、证据2的真实性、合法性无异议，认为《出院记录》与《出院／疾病证明书》的主治医生是李大钢。2、对证据3的真实性、合法性，关联性均有异议，认为《诊断说明》不是医院开具，也不是原告的主治医生开具，而是姓名为“罗滨”的医生，也没有医院的公章，因此与本案没有关联性，内容无法证明。主动脉夹层动脉瘤症状如果较轻微可用微创，较重需要开胸或开腹进行治疗。3、对证据4的真实性、合法性无异议，认为该类型保险已在保监会备案是合法有效的，其中合同条款的第9.1.25条约定主动脉手术需要开胸开腹；合同条款3.4条规定对属于保险责任的，被告太平洋保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内履行给付保险金的义务，如果被告未履行时需要给受益人赔偿利息损失。对于不属于保险责任的，被告向受益人作出拒绝给付保险金的通知书，并说明理由。4、对证据5的真实性、合法性无异议。5、对证据6的真实性无异议，对其合法性、关联性有异议。第一，对证据6的合法性有异议，人民法院《举证通知书》明确规定“应当于2015年9月23日上午9时30分前向本院提交证据”。但原告提交该证据的落款日期是2015年9月30日，超过了举证期间。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第34条规定：“当事人应当在举证期限内向人民法院提交证据材料，当事人在举证期间内不提交的，视为放弃举证权利。”因此，该证据的提交不符合法律的规定。第二，对关联性有异议，发票中载明的“病种名称：胸腹主动脉瘤切除人工血管转流术”，不属保险合同中约定的“重大疾病”，与本案无关联性。原告蔡齐对被告太平洋保险公司提交的证据质证如下：1、对证据1—证据5的真实性、合法性、关联性均无异议。2、对证据6的真实性无异议，但认为被告不认定原告所发生疾病为重大疾病是错误的。3、对证据7的真实性、合法性均无异议，但认为“罗滨”是主治医生，其诊断说明与本案有关联性、真实性、合法性，不需要医院出公章。4、对证据8的真实性、关联性无异议，但对证明内容不认可，原告本来是选择开胸开腹，后来才选用另外一种方式来治疗这个疾病。5、对证据9的真实性、关联性无异议，但认为该规定落后于现行科学技术发展，不能使用该规定来定性重大疾病范围，如果使落后的规定来定性重大疾病范围会阻碍科学技术发展，与科学技术发展潮流相违背，被告认为没有及时修订就是科学技术没有实质性的变化是不符合逻辑的，两者是没有因果关系的。经审查，本院对原、被告提交的证据的认证意见为：1、原告提交的证据1、证据4、证据5与被告提交的证据3、证据4、证据6、证据8属相同证据，双方当事人对其真实性、合法性及关联性均无异议；原告提交的证据2，被告提交的证据1、证据2、证据5、证据7，经双方当事人质证，均无异议。本院对上述证据的证明效力予以确认，对于双方当事人各自主张的证明目的，本院将结合案情予以综合评定。2、原告提交的证据3，落款为“主治医生：罗滨”出具的《诊断说明》。本院认为，该《诊断说明》没有落款时间，也未经医院盖章确认，且没有其他证据予以证明该“主治医生：罗滨”即是原告在深圳市人民医院住院治疗其主动脉夹层动脉瘤疾病的主治医生，故对该证据的真实性、合法性，本院均不予确认。3、原告提交的证据6，该证据系原告在深圳市人民医院治疗其胸腹主动脉疾病所产生的医疗费用票据，与本案有关联性，该票据开具时间为2015年5月23日，原告应当在本院规定的举证期限内提交。原告在举证期间届满后的2015年9月30日才向本院提交该证据，且未说明正当理由，属故意或者重大过失逾期提供的证据。但该票据系原告在深圳市人民医院治疗其胸腹主动脉疾病产生医疗费用的关键证据，确与本案基本事实有关，故依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零二条第一款的规定，本院予以采纳。4、被告提交的证据9，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”），该规范系中国保险行业协会为指导保险公司使用疾病定义而制定的，属行业规范。行业规范是行业成员共同意志的体现，对行业成员具有普遍的约束力，而对行业外的主体不具有法律约束力。因此，本院认为该证据与本案不具有关联性，对其证明力不予确认。根据本院认定之有效证据及当事人庭审之陈述，本院确认事实如下：2012年9月26日，原告蔡齐向被告太平洋保险公司投保了4份金享人生终身寿险（分红型）及附加金享人生提前给付重大疾病保险，主险金享人生终身寿险（分红型）的基本保险金额为40000元，附加金享人生提前给付重大疾病保险的有效保险金额为主险合同的有效保险金额；保险期间均为自2012年9月27日零时起至终身止或保险合同列明的终止性保险事故发生时至；交费方式均为按年（10次交清）；主险每期保险费为2872元，附加险每期保险费为536元。上述保险原告均按期足额缴纳保险费。2015年4月15日，原告患病入住深圳市人民医院治疗，经医院确诊为主动脉夹层（StanfordB型）、高血压病Ⅲ（极高危组）、双侧胸腔积液、双肺感染、胆囊结石等疾病。2015年4月21日，医院为原告实施主动脉夹层腔内支架植入手术进行治疗，手术过程未开胸或开腹。原告住院37天，至2015年5月22日出院共支付医疗费179997.78元。2015年6月19日，原告向被告申请理赔。2015年7月1日，被告向原告发出《理赔决定通知书》，理赔决定为被告不承担保险金给付责任，理由为原告申请之事由不属《附加金享人生提前给付重大疾病保险》条款约定的重大疾病保障范畴。另查明，原告投保的附加金享人生提前给付重大疾病保险条款中约定：“2.3若被保险人遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论是一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有××保险金，主险合同与本附加险合同终止。”“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有××状态在医院初次接受下列手术：9.1.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”根据查明的案件事实及原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：原告蔡齐实施的主动脉夹层腔内支架植入术是否属于保险合同约定的承保范围。本院认为，从原告蔡齐与被告太平洋保险公司签订的保险合同条款来看，被告承保的“主动脉手术”，是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。虽然保险条款对“主动脉手术”作出要“开胸或开腹”的释义，但主动脉手术的目的是治疗疾病，而“开胸或开腹手术”或者原告实际实施的“主动脉夹层腔内支架植入手术”只是治疗方法的不同，是否需要“开胸或开腹”，应该由医生根据病人的病况及医疗技术水平确定。如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的，尤其是违背被保险人对于保险合同的合理期待，亦不能适应先进医疗技术的发展水平。并且，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，双方当事人对合同条款“主动脉手术”重大疾病定义发生争议应当作通常理解，并作出对被保险人有利的解释。本案原告已提供证据证明所患××，为此也进行了相关手术治疗，依法确定原告所患××范围。故，对于被告认为原告仅仅实施“主动脉夹层腔内支架植入手术”，而未实际实施“开胸或开腹手术”，不符合“主动脉手术”重大疾病的定义的主张不能成立，本院不予采纳。综上所述，本院认为，原、被告签订的保险合同系双方自愿签订，且不违反法律规定，合法有效，对双方当事人均有法律约束力。原告已按照合同约定支付了保险费，履行了投保人应尽的义务。原告因主动脉手术花费治疗费用179997.78元，属保险合同约定的承包范围，根据保险合同约定附加金享人生提前给付重大疾病保险基本保险金额为40000元，被告依法应当承担理赔责任。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款的规定，因被告未及时向原告履行保险金理赔义务，除支付保险金外，还应当向原告赔偿因此受到的利息损失。故，对于原告主张被告应向其支付保险理赔金及支付自2015年7月1日（拒赔之日）起至理赔金支付完毕之日止按中国人民银行同期人民币活期存款基准利率计算的利息的请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款及《中华人民共和国保险法》第十条，第二十三条第一款、第二款，第三十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司于本判决生效之日起15日内向原告蔡齐支付保险理赔金40000元，并支付自2015年7月1日起至保险理赔金履行完毕之日止按中国人民银行同期人民币活期存款基准利率计算的利息。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司如果未按本判决指定的期间履行金钱交付义务的，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司揭阳中心支公司负担，款于本判决生效之日起七日内缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省汕尾市中级人民法院。审　判　长　　陈岳超审　判　员　　黄金碧代理审判员　　吴胜进二〇一六年二月一日书　记　员　　陈雪红附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者支付保险金责任的保险公司。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二十三条第二款保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第1页共12页关注微信公众号“”