（2016）甘民终394号
裁判日期: 2016-10-09
公开日期: 2016-12-22
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃矿区支公司与被上诉人曹雅龙保险合同纠纷二审民事判决书
法院
甘肃省高级人民法院
所属地区
甘肃省
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司甘肃矿区支公司,曹雅龙
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
甘肃省高级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘民终394号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司甘肃矿区支公司。主要负责人陈秉公，该支公司经理。委托诉讼代理人王明善，嘉峪关市五一街道法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：曹雅龙。委托诉讼代理人黄伟，嘉峪关人合律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司甘肃矿区支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人曹雅龙保险合同纠纷一案，不服甘肃矿区人民法院（2016）甘95民初75号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年9月9日立案后，依法组成合议庭，于2016年10月9日公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人王明善，被上诉人曹雅龙的委托代理人黄伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回曹雅龙的诉讼请求或将本案发回重审。事实与理由：曹雅龙疾病为“主动脉瓣置换术”，属于心脏病的一种。双方签订的重大疾病保险(97版)保险合同条款第二十八条“重大疾病”与心脏有关的为“一、心脏病(心肌埂塞)，二、冠状动脉旁路手术。”从其释义中看，曹雅龙“主动脉瓣置换术”显然不属于合同约定的上述两种疾病之一，不属于理赔范围。保险合同条款第二十八条“十、主动脉手术，指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。”其手术部位在心脏之外，而主动脉瓣在心脏之内，显然也不属于心脏之外的主动脉手术。由于曹雅龙起诉时并未明确其“主动脉瓣置换术”属于上述三种疾病中的哪一种，在开庭时才明确说明自己的疾病属于主动脉手术，上诉人只能当庭答辩曹雅龙手术部位在心脏之外，而主动脉瓣在心脏之内，显然不属于心脏之外的主动脉手术。曹雅龙未在起诉时提出，而在当庭提出其疾病属于主动脉手术，保险公司当庭否认后，一审法院应当要求曹雅龙继续举证证明该手术属于主动脉手术，要求保险公司继续举证证明该手术不属于主动脉手术，但一审法院剥夺双方继续举证的权利，审判程序错误，事实不清，导致判决错误。曹雅龙辩称，一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，判决得当，请求驳回上诉，维持原判。其理由是：1、曹雅龙接受的手术是主动脉瓣置换术，从名称上看就属于主动脉手术，而且手术也是从主动脉进行切割、缝合；2、该项手术难度大，病人受到的病痛伤害高，属于“重大疾病”的范畴；3、根据保险法不利解释的原则，即使对该手术有不同的理解，也应适用有利于被保险人的解释。曹雅龙向一审法院起诉请求：1、判令保险公司向其支付保险金5万元；2、诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：1998年6月11日，曹雅龙与保险公司签订重大疾病保险(97版)保险合同一份，合同约定基本保险金额为50000元，保险期限为37年，缴费期为20年，保险费为每年780元。保险责任起止时间为1998年6月12日至2035年6月11日。合同签订后曹雅龙按期缴纳保险费。2016年3月1日曹雅龙主动脉瓣狭窄不全在中国人民解放军第四军医大学西京医院治疗，2016年3月7日在该院做“体外循环下行主动脉瓣置换术”。一审法院认为，依法成立的合同应当受法律保护，曹雅龙履行了按约缴纳保险费的义务，保险公司也应当按约承担保险责任。本案双方争议的“体外循环下行主动脉瓣置换术”是否为保险合同约定的主动脉手术，双方签订的重大疾病第二十八条(十)规定的主动脉手术，指接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。保险公司无证据确定曹雅龙的手术不属于主动脉。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释”。本案保险公司所附条款关于“重大疾病”的解释应当在签订合同时对曹雅龙做出明确的说明，保险公司未能提前说明，庭审中保险公司也未能提供主动脉瓣置换术已排除在主动脉手术之外的证据，对保险公司的辩称不予采信，对曹雅龙的主张予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第二条的规定，判决：保险公司于判决生效10日内，赔付曹雅龙重大疾病保险金50000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由保险公司承担。本院经法庭调查并审查相关证据，对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中双方的争议焦点，是曹雅龙所接受的“主动脉瓣置换术”是否属于保险合同约定的保险责任。案涉重大疾病定期保险(97版)保险合同中约定的“重大疾病”，包括心脏病（心肌梗塞）和主动脉手术，其中主动脉手术的定义为：“指接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”上述内容清楚准确，与医学界的定义一致。保险合同所约定的疾病种类，是对保险责任范围的约定，不属于免除保险人责任的条款，因此不适用需保险公司履行明确说明义务方发生效力的情形。在案涉的“主动脉瓣置换术”中，主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，但仍属于心脏结构，虽手术需通过主动脉进行，但在医学上该手术属于心脏瓣膜手术，而不是主动脉手术。在曹雅龙就医的中国人民解放军第四军医大学西京医院的病历中，对曹雅龙的病情描述也确定为“心脏瓣膜病”，因此，案涉“主动脉瓣置换术”不属于前述主动脉手术的范围。现代医学对“重大疾病”的分类有很多种，中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，也将心脏瓣膜手术列为不同于心脏病和主动脉手术的一种重大疾病，但案涉保险合同并未将心脏瓣膜手术约定为保险公司承保的十类“重大疾病”，即“主动脉瓣置换术”不属于案涉保险合同约定的保险责任范围，故曹雅龙主张由保险公司承担给付保险金责任的诉讼请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第三十条规定了不利解释原则，但保险法中的不利解释原则并非解释保险条款的唯一原则，而是在适用其他解释方法存在两种以上理解时，方才做出对被保险人有利的解释。现行通说对本案所涉主动脉瓣膜手术的解释并不存在不同的理解，故不能得出“主动脉瓣置换术”属于主动脉手术的结论。一审法院将保险人的明确说明义务与不利解释原则相混淆，得出的结论不符合客观事实和医学定义，本院予以纠正。综上，保险公司的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销甘肃矿区人民法院（2016）甘95民初75号民事判决；二、驳回曹雅龙的诉讼请求。本案一审案件受理费525元、二审案件受理费1050元，由曹雅龙负担。本判决为终审判决。审 判 长 关维德代理审判员 杨 波代理审判员 周 雷二〇一六年十月九日书 记 员 杨薪玉 百度搜索“”