（2016）川1802民初1295号
裁判日期: 2016-10-09
公开日期: 2016-11-17
案件名称
罗久禄与中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
雅安市雨城区人民法院
所属地区
雅安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
罗久禄,中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
四川省雅安市雨城区人民法院民 事 判 决 书（2016）川1802民初1295号原告：罗久禄，男，1963年4月17日出生，汉族，住雅安市雨城区。委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司。住所地雅安市雨城区。负责人：屈礼万，该公司总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：杨杰，四川三龙律师事务所律师。原告罗久禄与被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人寿保险雅安分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年7月15日立案后，依法适用简易程序，于2016年8月12日公开开庭进行了审理。原告罗久禄的委托诉讼代理人蔡武、被告人寿保险雅安分公司的委托诉讼代理人杨杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗久禄向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即支付保险金24，106.00元；2.由被告承担本案的诉讼费。事实和理由：2015年3月1日，原告作为被保险人，在被告处购买了三份“全家福卡C”保险，该三份保险卡已激活。保险合同约定的主要内容：保险期限自2015年3月1日零时至2016年2月28日24时止；其中，一份全家福卡C（SC100元）机动车意外伤害保险金额20，000.00元；一份全家福卡C（SC200元）机动车意外伤害保险金额40，000.00元；“评残标准”在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》确定的伤残程度为准；保险金额均为本卡所有被保险人的总金额，所给付的保险金以对应的人均保险金额为限即总保额÷本卡被保险人个数。在“特别提示”处，对“保险金额的确定”为“在本卡保险期间内，被保险人从事摩托车驾驶及乘坐等活动遭受意外伤害，本公司在保险范围内按照保险条款及对应的给付比例计算的给付金额的25%承担保险责任……”2015年3月1日，保险卡号为5148510100126978（SC200元）激活卡客户投保告知书投保人处载明系代永贞签章。2015年10月13日13时15分，原告驾驶川TL29**号普通二轮摩托车发生道路交通事故，经公安机关认定，川TK48**号小型越野客车驾驶员负此次事故的全部责任，原告不负此次事故责任。事故发生后，原告于当日在雅安市第二人民医院住院治疗91天，产生医疗费35，112.68元。2016年1月，四川元鼎司法鉴定所出具司法鉴定意见书，对原告的伤残程度评定为拾级伤残。原告向被告提出理赔后，被告已经通过银行转账方式向原告支付了理赔款3，500.00元的保险金，三份保险的计算过程均为：“机动车意外伤害保险总保额÷被保险人个数×伤残对应的给付比例的10%×25%”。被告人寿保险雅安分公司承认原告在本案中所主张的事实，但认为，被告已对原告按合同约定对免责条款进行了提示和明确说明义务，投保告知书亦载明原告妻子签章认可，且对原告作出了合理理赔支付了保险理赔款3,500.00元，故应依法驳回原告的诉讼请求。本院认为，被告承认原告在本案中所主张的事实，故对原告主张的事实予以确认。对原告要求被告给付保险理赔款24，106.00元的诉讼请求应予支持，分析认定如下：原告所购买的被告保险产品“全家福卡C”保险已激活，双方的保险合同关系成立并生效。在保险期间内，原告发生人身意外伤害的情形，符合保险合同所约定的被告应承担保险责任的范围。但被告在理赔过程中，依据作为保险合同组成部分中所约定的内容，即在本卡保险期间内，被保险人从事摩托车驾驶及乘坐等活动遭受意外伤害，本公司在保险范围内按照保险条款及对应的给付比例计算给付金额的25%承担保险责任……”等为由，对原告进行理赔。该部分内容虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制被告对于保险责任的承担，就其实质功能仍然属于“责任免除”条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付保险金的条款系免责条款，被告应向原告进行提示和明确说明义务，否则该条款对原告不产生效力。审理中原告主张被告未向其履行提示说明义务，被告列举的代永贞在投保告知书上签章的证据，并不能证明其履行了这一义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。结合上述规定以及原告所购的三份“全家福卡C”保险卡均已由保险员激活的事实，本院确认被告未对合同中涉及的免责条款进行提示和明确说明，故相应的免责条款对原告不产生效力。被告辩解已就免责条款进行了提示和明确说明的意见无事实依据，本院不予采纳。鉴于保险合同中涉及免除责任后按比例赔付的条款对原告不产生效力，原告则有权按照合同约定的责任保险限额主张权利，二份“全家福卡C（SC100元）机动车意外伤害保险金额总计40，000元中，原告享有1/4的份额即10,000.00元；一份全家福卡C（SC200元）机动车意外伤害保险金额40，000元中，原告享有1/2的份额即20，000.00元，对原告应获得的保险理赔款核定如下：1.关于机动车意外伤害保险金额，原告因交通事故造成拾级伤残，依据合同可以获取的二份残疾赔偿金应当为按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，即8，803.00元×20×10%=17,606.00元，未超过全家福卡C（SC200元）合同约定20，000元的机动车意外伤害保险金额，故被告应据实向原告赔付17,606.00元；由于该残疾赔偿金均超过全家福卡C（SC100元）合同约定总计10,000.00元的机动车意外伤害保险金额，故被告应按照合同约定保险金额总计10,000.00元对原告进行赔付。综上，被告应向原告支付保险赔偿金为27，606.00元，扣除被告已经支付给原告的3，500元后，被告还应支付原告保险赔偿金24，106.00元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起10日内向原告罗久禄支付保险金24，106.00元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费152元，减半收取计76元，由被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司负担。该费原告罗久禄已经交纳，由被告中国人寿保险股份有限公司雅安市分公司在本案执行时一并支付原告罗久禄。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。审判员 田 智二〇一六年十月九日书记员 漆喜梅 来源：百度“”